Какво представлява сепсисът (отравяне на кръвта): видове, симптоми, лечение и диагностика

Сепсисът (отравяне на кръвта) е вид инфекция, при която цялото тяло се заразява. Поради тази причина сепсисът е сериозно разстройство, което може да бъде фатално, ако не се лекува..

Това заболяване е резултат от многократно проникване на значителен брой бактерии в тялото..

Обикновено сепсисът започва с локализиран фокус на инфекция (пневмония, пикочна инфекция, абсцес).

Много микроорганизми могат да бъдат отговорни за появата на сепсис, но най-често те са:

• стафилококи;
• стрептококи;
• Пневмококи;
• менингококи;
• колибацилус.

Това заболяване се наблюдава по-често при хора с намален имунитет. По правило техният ход на заболяването е по-тежък поради факта, че тялото е по-трудно да се справи с неконтролираното размножаване на микроби..

Причини и видове сепсис

В зависимост от метода за разпространение на инфекцията има 3 вида сепсис:

• сепсис, който се разпространява по венозния път;
• сепсис, който се разпространява по лимфния път;
• сепсис от сърдечен произход.

Венозен сепсис

Този тип заболяване се разпространява през сърдечно-съдовата система..

Като правило източникът на инфекцията е нелекувана или лошо лекувана инфекция на нивото на такива органи и части от тялото:

• Кожа;
• вътрешни органи:
  • червата;
  • бъбреците.
• лигавици.

Лимфен сепсис

Този тип сепсис се разпространява през лимфната система. Източникът на инфекцията е инфекциозен фокус, локализиран в лимфните възли.

Характерно е за коремен тиф.

Сепсис от сърдечен произход

Този тип сепсис е резултат от инфекция на нивото на сърдечните клапи (инфекциозен ендокардит).

Признаци на сепсис

При сепсис се наблюдават следните симптоми:

• продължително повишена температура с пикове с проникване на микроби в кръвта или без вариация (в случай на сепсис, разпространение през лимфната система);
• обща слабост (наблюдава се след кратък период от време);
• кожен обрив;
• увеличаване на обема на далака (спленомегалия);
• жълтеница;
• болки в ставите и костите;
• нарушения на нивото на дихателната система.

Усложнения на отравяне на кръвта

Най-сериозното усложнение е появата на инфекциозен шок по време на отделянето на токсини от бактериите в тялото..

След треска, придружена от студени тръпки, се наблюдават следните симптоми:

• критичен спад на кръвното налягане;
• охлаждане на ръцете и краката;
• цианоза (синьо обезцветяване на кожата).

Менингококовият сепсис е най-опасният вид заболяване.

Диагностика на сепсис

Основно диагнозата на това заболяване се състои в откриването на микроб в кръвта на пациента, когато температурата се повиши..

Това е възможно с кръвна култура.

Микроорганизмът може да бъде открит и в други телесни течности:

• урина;
• цереброспинална течност (която се отстранява с помощта на лумбална пункция);
• течност, отделяща се на мястото на раната, абсцес (може да е необходима пункция).

Хемокултура

Кръвната култура е специален метод за анализ на кръвта.

Кръвта се събира и след това се инжектира в различни контейнери, които също съдържат хранителни вещества. Тези вещества насърчават развитието на микробите, което ги прави по-лесни за идентифициране.

Растящите микроби позволяват тестване на ефективността на антибиотиците (антибиограма).

В случай на продължителна треска се правят 2-3 кръвни култури дневно без изясняване на причината, за да се увеличи шансът за отстраняване на патогена.

Лечение на сепсис

Поради различни рискове за здравето (възможни усложнения), лечението на отравяне на кръвта се извършва само в болницата.

Основната терапия се състои в прием на няколко антибиотици, които трябва да се приемат възможно най-бързо в големи дози и интравенозно (с използване на перфузия) в продължение на поне 15 дни.

В случай на инфекциозен ендокардит, лечението се провежда в продължение на 30-45 дни.

Понякога се използва операция за премахване на локализирания фокус на инфекцията..

Инфекциозният шок изисква незабавна хоспитализация на пациента.

Перфузия

Перфузията е метод за бавно вливане на течности в кръвообращението.

Тази медицинска техника се използва за допълване на обема на кръвта от донор или за заместване на загубена кръв при пациенти, които не могат да пият или да ядат..

Също така, перфузията е подходяща за въвеждане на по-концентрирана „храна“ в тялото (ако храносмилането не работи) или за прилагане на лекарства.

Течността в реципиента капе надолу през тънка тръба и навлиза във вената през катетър (обикновено на нивото на предмишницата). Скоростта на впръскване на течността се регулира от помпа.

Инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит е бактериална инфекция на вътрешната стена на сърцето (ендокарда) и сърдечните клапи.

Счита се за сериозно разстройство поради риск от сърдечни усложнения.

Основните причини за инфекциозен ендокардит са:

• хирургическа интервенция;
• лечение на стоматологични разстройства.

Повишеният риск се наблюдава при такива категории хора:

• хора, страдащи от сърдечни дефекти;
• хора с нарушения на митралната или аортната клапа;
• пациенти с клапни протези (механична клапа).

Това заболяване е много често и при наркоманите, използващи нестерилни инжекции..

Превантивните мерки за хора със сърдечно-съдови заболявания или клапни протези преди каквато и да е хирургическа интервенция (особено преди зъболекарски процедури: вадене на зъби, девитализация на пулпата, лющене на зъбите) се състоят в прием на антибиотици.

В такава ситуация антибиотикът се предписва от зъболекаря в еднократна доза 1 час преди денталната процедура..

При други видове хирургия лечението се състои в предписване на перфузия по време на операцията, а повторната перфузия се прави 6 часа след операцията..

Сепсис

Сепсисът (в буквален превод от гръцки "гниене") е опасно инфекциозно заболяване, причинено от поглъщането на инфекциозни агенти (гъбички и бактерии) в кръвта.

Болестта е трудна, развива се бързо и се характеризира с липсата на прогресивна тенденция към бързо възстановяване. В миналото смъртността от сепсис на кръвта достига 80%.

Благодарение на съвременните възможности на медицината, антибактериалната и противогъбичната терапия са намалили смъртността няколко пъти, но дори и в наше време, с намаляване на общия имунитет и защитните свойства на местните бариери, това заболяване често завършва със сериозни усложнения, като миокардит, септичен ендокардит, гнойни процеси в ставите, костите, перитонеум, плевра и вътрешни органи, които от своя страна се превръщат в източници на разпространение на инфекцията, което води до дълбока инвалидност и дори смърт.

Какво е това с прости думи?

Сепсисът е обща инфекция на тялото, при която инфекцията се разпространява по кръвен път. При сепсис не се възпалява нито един орган, а цялото тяло.

При 70% от пациентите сепсисът е усложнение на локалното възпаление: абсцес, флегмон, фурункул, менингит, пневмония, плеврит, лимфаденит и др., Както и раневия процес: травма, операция и др. Важно е да се подчертае, че сепсисът се развива, когато защитните сили на организма са изчерпани (имунитет) в резултат на продължителен първичен възпалителен процес. Това обикновено се дължи на забавено или неправилно лечение на първичния възпалителен процес..

Причинителите на сепсиса са различни бактерии (стафилококи, стрептококи, менингококи, пневмококи, ентерококи, ешерихия коли, салмонела и др.) И гъбички (Candida, Aspergillus и др.).

Класификация

Формите на сепсис се класифицират според местоположението на първичния инфекциозен фокус. Въз основа на този знак се разграничават първичен (криптогенен, есенциален, идиопатичен) и вторичен сепсис. При първичен сепсис входната порта не може да бъде открита. Вторичният септичен процес е разделен на:

• плевро-белодробен - развива се на фона на гнойни белодробни заболявания (абсцес пневмония, плеврален емпием и др.)
• одонтогенни - поради заболявания на зъбните редици (кариес, коренни грануломи, апикален пародонтит, периостит, перимаксиларни флегмони, остеомиелит на челюстите)
• тонзилогенно - възниква на фона на тежки ангини, причинени от стрептококи или стафилококи
• хирургически - развива се при вкарване на инфекция в кръвта от следоперативна рана
• акушерска и гинекологична - възниква след сложни аборти и раждане
• уросепсис - характеризира се с наличие на входна врата в участъците на пикочно-половия апарат (пиелонефрит, цистит, простатит)
• кожа - източник на инфекция са гнойни кожни заболявания и увредена кожа (циреи, абсцеси, изгаряния, инфектирани рани и др.)
• перитонеална (включително жлъчна, чревна) - с локализация на първични огнища в коремната кухина
• риногенен - ​​развива се в резултат на разпространението на инфекция от носната кухина и околоносните синуси, обикновено със синузит
• отогенен - ​​свързан с възпалителни заболявания на ухото, по-често гноен отит на средното ухо.
• пъпна - възниква при омфалит на новородени

По времето на началото сепсисът се разделя на ранен (настъпва в рамките на 2 седмици от момента на появата на първичния септичен фокус) и късен (настъпва по-късно от две седмици). Според скоростта на развитие сепсисът може да бъде светкавичен (с бързо развитие на септичен шок и настъпване на смърт в рамките на 1-2 дни), остър (с продължителност 4 седмици), подостър (3-4 месеца), повтарящ се (с продължителност до 6 месеца с редуващо се затихване и обостряния) и хронични (с продължителност повече от година).

В своето развитие сепсисът преминава през три фази: токсимия, септицемия и септикопиемия. Фазата на токсемия се характеризира с развитие на системен възпалителен отговор, дължащ се на началото на разпространението на микробни екзотоксини от основния фокус на инфекцията; в тази фаза няма бактериемия. Септицемията е белязана от разпространението на патогени, развитието на множество вторични септични огнища под формата на микротромби в микроваскулатурата; се наблюдава персистираща бактериемия. Фазата на септикопиемия се характеризира с образуването на вторични метастатични гнойни огнища в органите и костната система..

Причини за развитие на сепсис

За развитието на сепсис е необходимо патогенните бактерии - инфекциозни агенти (бактерии, вируси, гъби) да навлязат в тялото. В резултат на масово заразяване с гнилостни продукти на унищожаването на патогенни микроорганизми и токсини възниква възпалителен процес.

Възпалителната реакция на тялото, която възниква в отговор на въвеждането на инфекциозни агенти, е свързана не толкова със самите патогени, колкото със състоянието на имунните сили на човека. Намаляването на защитните сили води до факта, че тялото не може да локализира патогенните организми навреме и да предотврати разпространението им в различни органи.

Сепсисът може да бъде популяризиран от:

• Нарушение на правилата за антисептика и асептиката по време на лечението на гнойни рани, както и по време на хирургични интервенции.
• Грешен избор на антибактериални средства при лечението на вътрешни възпалителни процеси.
• Нарушения на имунната система.

Най-голямата вероятност от развитие на сепсис е при хора с продължителни хронични заболявания, при които на този фон има изчерпване на имунитета.

Какви заболявания могат да бъдат усложнени от сепсис:

• Остеомиелит;
• Изгаряния, обширна травма;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания;
• Рани и абсцеси по кожата;
• Пневмония, гнойни образувания в белите дробове;
• Тежка болка в гърлото;
• Инфекциозни и възпалителни усложнения след операция;
• Гноен отит на средното ухо;
• Перитонит;
• Карбункул, кипене;
• Вродени патологии на имунната система;
• Инфекция след раждане, спонтанен аборт, аборт;
• ХИВ инфекция;
• Онкологични заболявания.

Този списък е доста произволен, тъй като сепсисът може да усложни всеки инфекциозен и възпалителен процес в организма.

За развитието на сепсис трябва да бъдат изпълнени определени условия:

1. Наличието на първичен фокус (източник на инфекция), от който патогенните организми навлизат в кръвта.
2. Разпространението на патогени с кръвния поток в тялото.
3. Образуване на вторични огнища, от които в бъдеще патогените също ще се разпространят в тялото.
4. Реакцията на защитната система, отговаряща на проникването на патогени от възпалителния процес.
5. Неспособността на организма да изгради необходимата имунна защита и да реагира своевременно на въвеждането на патогени.

За успешното лечение на пациент на първо място е необходимо да се определи „портата“, през която сепсисът е навлязъл в тялото, и едва след това да се активират защитните сили на организма за неутрализиране на вредните патогени.

Първи признаци

Оплакванията на пациентите са много разнообразни, но основното внимание трябва да се обърне на следните симптоми на сепсис:

• тежки студени тръпки;
• повишена телесна температура;
• промени в психичното състояние на пациента (еуфория или, обратно, апатия);
• уморен, празен поглед;
• бледност на кожата;
• хлътнали бузи;
• хиперемия на лицето;
• обилно изпотяване;
• петехиални кръвоизливи под формата на ивици и петна по повърхността на предмишниците и краката.

В допълнение, сепсисът може да се прояви с херпес на устните, кървене от лигавиците на устната кухина, затруднено дишане, поява на уплътнения и пустули по кожата..

Симптоми на сепсис при възрастни

Клиничният ход на сепсиса може да бъде светкавично бърз (бързо развитие на прояви в рамките на 1-2 дни), остър (до 5-7 дни), подостър и хроничен.

Често има нетипичност или „заличаване“ на симптомите му (така че дори в разгара на заболяването може да няма висока температура), което е свързано със значителна промяна в патогенните свойства на патогените в резултат на масовото използване на антибиотици. Сепсисът може да възникне с образуването на локални абсцеси в различни органи и тъкани (инфекция от първичния фокус) - т.нар. септикопиемия, при която ходът на сепсиса зависи от местоположението на абсцесите (например абсцес в мозъка със съответни неврологични нарушения), а без метастатични абсцеси - т.нар. септицемия, често с по-насилствен ход, изразени общи симптоми.

При диагностициране има:

• Синдром на системен възпалителен отговор. Характеризира се с промяна в телесната температура (както нагоре, над 38 ° C, така и надолу - под 36 ° C), сърцебиене (над 90 удара в минута) и дишане (над 20 вдишвания в минута), промяна в броя на левкоцитите в кръв (по-малко от 4 × 109 или повече от 12 × 109 клетки на литър кръв).
• Сепсис. Със същите симптоми, както при системния възпалителен синдром, един от известните патогени се открива в една от нормално стерилните тъкани (в кръвта, цереброспиналната течност, в урината...), откриват се признаци на перитонит, пневмония, пурпура и други локални възпалителни процеси.
• Тежък сепсис. Характеризира се по същия начин като нормалния сепсис, но с хипотония, хипоперфузия или дисфункция на отделните органи.
• Септичен шок. Най-тежкото състояние, след което всеки втори пациент страда от смърт поради нарушение на кръвоснабдяването на органи и тъкани. Определя се от същите симптоми като сепсиса, когато интензивните реанимационни мерки не водят до нормализиране на притока на кръв и нивата на кръвното налягане. По-бавното производство на урина и объркването са други признаци на септичен шок..

През февруари 2016 г. концепциите и диагностичните критерии за сепсис бяха преразгледани. Концепцията за синдром на системния възпалителен отговор и тежък сепсис беше призната за ирелевантна, бяха дадени нови определения на концепциите за сепсис и септичен шок.

За откриване и диагностициране на сепсис се препоръчва използването на скалите SOFA и qSOFA.

Неонатален сепсис

С развитието на сепсис при новородени (източникът е гноен процес в тъканите и съдовете на пъпната връв - пъпна сепсис), повръщане, диария, пълен отказ на детето от гърдата, бърза загуба на тегло, дехидратация; кожата губи своята еластичност, става суха, понякога със земен цвят; често се определя локално нагнояване в пъпа, дълбоки флегмони и абсцеси с различна локализация.

Факторите на сепсис при новородени включват:

• Инфекциозни и възпалителни заболявания при бременна жена (пиелонефрит, аднексит, колпит);
• Признаци на инфекция с амнион ("мръсна" вода, припокриване на плацентата);
• Придобити в общността раждания;
• Следродилни инфекции (ендометрит, мастит);
• Период на безводно раждане> 6 часа.

Усложнения на сепсиса

Септичен шок

Най-тежкото усложнение на сепсиса. Нарушава се работата на всички органи, метаболизма, притока на кръв.
Рискът от развитие на септичен шок е най-висок при пациенти в напреднала възраст и имунокомпрометирани пациенти. До половината от всички пациенти с това усложнение умират.

Симптоми на септичен шок:

• повишаване на телесната температура над 39 ° C;
• или понижение на телесната температура под 36 ° C;
• повишен пулс повече от 90 удара в минута;
• учестено дишане, задух;
• гадене, повръщане, диария;
• намаляване на количеството урина;
• значително влошаване на състоянието на пациента;
• нарушение на съзнанието: отначало пациентът се възбужда, твърди, че с него всичко е наред, а след това има летаргия, летаргия;
• жажда;
• спад на кръвното налягане;
• сухота и бледност на кожата;
• след това има студена лепкава пот;
• кръвоизливи по кожата;
• цианоза на върховете на пръстите, носа, устните, ушните миди.

Ако пациент в състояние на септичен шок не получи спешна медицинска помощ, той ще умре.

Тромбофлебит

Тромбофлебитът е възпаление на венозната стена с образуване на кръвни съсиреци по нея.

• болка в областта на засегнатите вени;
• зачервяване на кожата, болезнени бучки;
• подуване на засегнатия крайник.

Белодробна емболия

Най-често това е усложнение на тромбофлебит. При тромбоемболия парче от тромб се откъсва, навлиза в сърцето с кръвния поток и след това в белодробните съдове. Достигайки достатъчно малък съд, тромбът го блокира.

• диспнея;
• кожата става бледа, придобива пепелявосив оттенък;
• цианоза на върховете на пръстите, носа, устните, ушните миди;
• затруднено дишане, чуват се хрипове;
• кашлица, по време на която кръвта може да тече с храчки;
• болка в половината от гърдите;
• спад на кръвното налягане;
• увеличаване на сърдечната честота до 100 удара в минута;
• силна болка в гърдите;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• виене на свят, шум в ушите;
• загуба на съзнание, припадък;
• кома;
• болка под дясното ребро;
• оригване, гадене, повръщане.

Курсът на белодробната емболия може да бъде различен. Понякога не е придружено от почти никакви симптоми, а понякога бързо води до смъртта на пациента..

Тромбоемболия на мозъчните съдове

По правило това е усложнение на тромбофлебита. Случва се често през нощта.

• нарушено съзнание, състояние на зашеметяване;
• повишена сънливост;
• нарушаване на ориентацията във времето и пространството;
• главоболие, симптоми, наподобяващи менингит;
• смущения в движенията и чувствителността, рефлекси, в зависимост от това в кой съд е заседнал тромбът и коя част на мозъка в резултат е лишена от кислород.

Загуба на тегло, загуба

Статистиката показва, че всеки четвърти пациент със сепсис губи около 20% от масата.

Кървене

В резултат на съдови лезии при сепсис може да се развие вътрешно кървене в различни органи, например в стомаха. Състоянието на пациента се влошава, появява се бледност, слабост.

Диагностика

Сепсисът се диагностицира с помощта на лабораторни и клинични методи:

• общ кръвен тест ви позволява да идентифицирате възпалителната картина като цяло;
• сеене на кръв. За точна диагноза се препоръчва да се правят многократни инокулации, което дава възможност да се вземе предвид жизненият цикъл на патогена на различни етапи от терапията. Взема се кръв от вената на пациента и се подлага на лабораторен анализ;
• бактериална сеитба, съдържаща се в гноен фокус;
• биохимичен кръвен тест (взето от вена, анализът се извършва на гладно);
• методът PCR ви позволява да изолирате ДНК на патогена;
• За търсене на първични огнища се използват рентгенови лъчи, ултразвук, компютърна томография, ЯМР.

Всички тези техники позволяват да се диагностицира отравянето на кръвта, включително криптогенния сепсис, и да се определи как да се лекува.

Лечение на сепсис

Сепсисът се лекува само в инфекциозни болести или терапевтична болница, в интензивното отделение и интензивното отделение. Принципите на лечение са подобни на лечението на други огнища на инфекция, но се вземат предвид общото сериозно състояние и рискът от смърт.

За лечение на сепсис при възрастни се използват:

• антибиотици в максимални дози, като се вземе предвид чувствителността, интравенозно.
• провеждат активна борба срещу токсикозата,
• активират собствената си имунна система, коригират нарушените жизнени процеси.

Необходимо е да се създаде мир и изолация, предписва се специална диета, в случай на тежко състояние - изкуствено венозно хранене.

Важно е да се премахне инфекцията от основния фокус, използването на два или повече антибиотици, понякога в комбинация с хормони.

Ако е необходимо, пациентите получават инфузия на кръвна плазма, гама глобулин и глюкоза.

Когато се образуват вторични гнойни огнища, е необходимо тяхното хирургично лечение - отваряне на абсцеси, отстраняване на гной и измиване на рани, изрязване на засегнатите области.

Предотвратяване

Профилактиката на сепсиса се основава на правилното и навременно лечение на локални гнойни процеси и спазване на асептичните условия по време на операции и други медицински процедури.

Компетентната употреба на антибактериални агенти може да се отдаде и на предотвратяването на сепсис. Трябва да се разбере, че всякакви бактерии и гъбички са способни да развият лекарствена резистентност. Колкото по-мощни антибиотици използваме, толкова по-силни и „умни“ стават противниците ни. Използването на антибиотици от последно поколение без подходящи показания ни лишава от средствата за борба в наистина сериозни ситуации, когато тези лекарства биха могли да спасят живота. Всички антибиотици трябва да се използват стриктно, както е предписано от Вашия лекар.

Сепсис (отравяне на кръвта)

Главна информация

Сепсисът (отравяне на кръвта) е патологичен процес, основан на реакцията на организма към патогенни фактори от различно естество под формата на генерализирано (системно) възпаление, съчетано с остри симптоми на системна дисфункция (полиорганна недостатъчност) и / или микробно разпространение.

Отравянето на кръвта често се нарича бактериална инфекция на кръвта. Уикипедия определя сепсиса като индуциран от инфекция синдром, който се проявява като системен възпалителен отговор на организма към ендотоксинова агресия. В този случай бактериемията (наличието на живи бактерии в кръвта) е важна, но не и предпоставка за развитието на сепсис. Разликата между сепсиса и инфекцията е неподходящият отговор на човешкото тяло към инфекция в комбинация с животозастрашаваща дисфункция на органите. Тоест появата на сепсис се дължи не само на свойствата на причинителя на инфекцията, но и на състоянието на макроорганизма - неспособността му да локализира инфекциозния агент поради недостатъчен имунитет. Код на сепсис съгласно ICD-10: A40.0 - A41.9.

Актуалността на проблемите на сепсиса се дължи на нарастването на разпространението му, високата заболеваемост и смъртност, което класифицира сепсиса като важен медицински и социален проблем. Данните от епидемиологичните проучвания в индустриализираните страни показват, че честотата на сепсиса варира в рамките на 50-100 случая / 100 хиляди население, а смъртността остава стабилно висока (според различни автори - от 15 до 75%), в зависимост от стадия на сепсиса, патоген, лечение (фиг. по-долу). Водещата причина за смърт при сепсис е прогресивна дисфункция на органите.

Съществуват редица предпоставки, които допринасят за висок риск от развитие на сепсис, по-специално:

• Разработване и широко разпространение в медицинската практика на инвазивни медицински технологии / процедури, свързани със замърсяване на оборудването и широко използване на вътресъдови устройства.
• Увеличаване на броя на щамовете микроорганизми, устойчиви на антибиотици, което се дължи на неконтролираното / неразумно използване на широкоспектърни лекарства.

Ходът на сепсиса в повечето случаи преминава на етапи (фиг. По-долу), в съответствие с които има:

• Сепсисът като системен възпалителен отговор на инфекция.
• Тежък сепсис - като сепсис с признаци на хипоперфузия и органна дисфункция на поне една от системите: дихателна, сърдечно-съдова, хемостаза, пикочна система, черен дроб, централна нервна система.
• Септичен шок - тежък сепсис с полиорганна дисфункция (дисфункция в две или повече системи / органи).

Групите с висок риск от развитие на сепсис включват хирургични, онкологични, пациенти с изгаряния, пациенти с имунодефицитни състояния, родилки, недоносени бебета с ниско тегло при раждане, деца с хромозомни заболявания и вродени малформации, които са в болница дълго време.

Също така развитието на сепсис се улеснява от продължителна катетеризация на кръвоносните съдове, изкуствена вентилация на белите дробове, продължителна имуносупресивна терапия, продължителна употреба на глюкокортикостероиди, хирургични интервенции с висока травма на тъканите и инжектиране на лекарства..

Рискът от сепсис се определя и от локализацията на основния фокус на инфекцията - коремната кухина, белите дробове, отделителната система, повърхността на раната и др. Има относително висока честота на сепсис при пациенти в напреднала възраст, мъже и сред малки деца.

Патогенеза

Патогенезата на развитието на сепсис е достатъчно сложна за кратко резюме и конкретна, във връзка с което изброяваме само основните й патогенетични връзки:

• Дългосрочна (персистираща / дискретна) бактериемия / микробна токсимия, причинена от гнойно-септични заболявания.
• Развитие на ендогенна интоксикация (ендо / автотоксикоза) с биологично активни вещества.
• Системен деструктивен васкулит.
• Увеличение на процесите на хиперкоагулация с развитието на коагулопатия, DIC синдром.
• Развитието на тежка имунна недостатъчност, причинена от нарушена регулация на имунореактивността, формиране на състояние на имуносупресия с дезинтеграция на имунната система като цяло.
• Развитие и прояви на полиорганна недостатъчност.

По този начин, от гледна точка на съвременната наука - сепсисологията, развитието на органно-системни увреждания се дължи на разпространението на провъзпалителни медиатори от първичния фокус на инфекциозно възпаление с последващото им активиране в други органи / тъкани под въздействието на макрофаги и освобождаването на ендогенни вещества.

С неспособността на регулаторните системи на организма да поддържат хомеостазата, разрушителното действие на цитокините и други медиатори започва да доминира, което причинява нарушение на функцията и пропускливостта на капилярния ендотел, развитие на DIC синдром и моно / полиорганна дисфункция.

Има метаболитно разстройство поради тежка интоксикация, увеличаване на катаболните процеси (хипергликемия, хипоалбуминемия, диспротеинемия, хиповитаминоза, анемия и др.).

Класификация

Съществуват голям брой класификации на сепсиса, които се основават на определени фактори / принципи. Нека разгледаме само основните. Разграничаване на първичен (криптогенен сепсис) и вторичен сепсис.

Криптогенният сепсис е относително рядък. Обикновено криптогенната форма на сепсис е свързана с автоинфекция (кариозни зъби, хроничен тонзилит или друга спяща инфекция).

Вторичният сепсис е често срещана форма и се развива на фона на наличието на гноен фокус в тялото на гостоприемника: гнойна рана, гнойно заболяване, операция. Вторичният септичен процес от своя страна, в зависимост от входната порта на инфекцията, се разделя на:

• Одонтогенен сепсис. По правило одонтогенният сепсис се причинява от различни заболявания на зъбните редици (грануломи, кариес, апикален пародонтит, перимаксиларна флегмона, периостит, остеомиелит на челюстите и др.).
• Хирургичен сепсис - развива се, когато инфекциозен агент се вкара в кръвта от следоперативна рана. Хирургичният сепсис е един от най-често срещаните видове.
• Коремен сепсис - като последица от първоначалното развитие на деструктивен процес в различни органи на коремната кухина или ретроперитонеално пространство. Коременният сепсис често се развива с гнойно-некротичен деструктивен панкреатит.
• Акушерски и гинекологичен сепсис - като следствие от усложнен труд и аборт.
• Уросепсисът е входната порта, в която са урогениталните органи. Уросепсисът може да се развие с пиелонефрит, уролитиаза и др..
• Ангиогенен сепсис - с локализиране на първичния фокус в сърцето. Ангиогенен сепсис поради сърдечни абсцеси, инфекциозен ендокардит.
• Неонаталният сепсис е сепсис при новородени бебета (ранен и късен неонатален сепсис).
• Плевропулмонален сепсис - развива се на фона на различни гнойни белодробни заболявания (пневмония, абсцес на белия дроб, емпием на плеврата и др.)
• Отогенен - ​​поради възпалителни заболявания на средното ухо.
• Кожен сепсис - източник на инфекция са гнойни кожни заболявания (изгаряния, циреи, абсцеси, инфектирани рани и др.).

Според клиничния курс има:

• фулминантен сепсис с генерализация на възпалителния процес в рамките на 12-24 часа и смърт в рамките на 1-2 дни;
• остър - клиничните симптоми се появяват в рамките на няколко дни и продължават до 4 седмици;
• подостра с продължителност 6-12 седмици;
• повтарящ се сепсис - протича под формата на периодични обостряния и ремисии, с продължителност до 6 месеца;
• хроничен сепсис - може да продължи няколко години; хроничният сепсис протича с леки периодични обостряния и дългосрочни ремисии.

Анатомични и клинични признаци:

• Септицемия - сепсис на кръв с липса на гнойни огнища-метастази в тъканите / органите.
• Септикопиемията е възпаление на кръвта с разпространение на патогени, образуване на вторични метастатични гнойни огнища с персистираща бактериемия. Според фазите на сепсис: стрес фази, катаболен, анаболен и рехабилитация.

Според етиологичния фактор бактериални (пневмококови, стафилококови, стрептококови и др.), Вирусни, гъбични, причинени от протозои и др..

Причините за сепсис

Сепсисът е полиетиологично заболяване, което може да бъде причинено от различни патогенни / опортюнистични микроорганизми. Основните причинители на сепсис включват:

• ентеробактерии - Е. coli (Escherichia coli) Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas spp.), Klebsiella (Klebsiella spp.) и др.:
• грам-положителни коки - стафилококи (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), стрептококи (Streptococcus A и B spp.);
• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• неспорообразуващи анаероби (пептострептококи, пептококи и др.);
• вируси (аденовирус, ентеровирусна инфекция и инфекция, причинена от респираторен синцитиален вирус); фигурата по-долу показва етиологичната структура на причинителите на сепсис.

В много случаи причините за отравяне на кръвта се дължат на смесена - бактериално-вирусна инфекция (микробни асоциации). По правило това са гнойно-септични инфекции, причинени от болнични щамове (вътреболнична инфекция), които, наред с висока вирулентност, имат изразена мултирезистентност към редица антибактериални лекарства.

При развитието на тежки болнични инфекции, гъбичките (Candida spp) имат все по-голямо значение. Според настоящите данни сепсисът, причинен от грам-отрицателна микрофлора, е свързан с развитието на септичен шок и е придружен от по-висока смъртност от сепсиса, причинен от грам-отрицателна микрофлора (стрептококов сепсис или пневмококов сепсис). Те също усложняват хода на сепсиса и влошават резултата му със смесени форми на микроорганизми. Патогените могат както да проникнат в кръвта от огнища на първична гнойна инфекция, така и да влязат в кръвта от околната среда.

Най-важните причини (фактори), водещи до разпадане на устойчивостта на организма към инфекциозни агенти и развитие на сепсис:

• Качествени / количествени свойства на инфекциозния агент (вирулентност, масивност, обобщаване на процеса в организма чрез кръв / лимфа).
• Наличието на септичен фокус в човешкото тяло, периодично / постоянно свързан с кръвта или лимфната система, развитието на имунодефицит.

Симптоми на сепсис

Какви са симптомите на отравяне на кръвта при хората? Като такива няма патогномонични симптоми за сепсис. Клиничните критерии за сепсис при възрастни, като вариант на SIRS, са:

• телесна температура над 38 C / под 36 C;
• честота на дишане 20 / минута или повече; тахикардия (90 удара / минута или повече);
• левкопения по-малка от 4 х 109 / л или левкоцитоза повече от 12 х 109 / л.

Симптоматологията на сепсиса е изключително полиморфна и зависи от етиологията на патогена, локализацията на основния фокус на инфекцията, формата и тежестта на хода на заболяването. Основните симптоми на сепсис при възрастни се дължат на обща интоксикация, локализация на метастази и тежестта на многоорганни нарушения.

В случаите на най-честата остра форма на сепсис, симптомите при възрастни са склонни да бъдат:

• Нарушение на общото състояние и функция на нервната система, което се проявява с раздразнителност, безсъние, главоболие, объркване / загуба на съзнание. Характеризира се с повишено изпотяване и повтарящи се студени тръпки. Телесната температура в повечето случаи се поддържа на високо ниво със значителни колебания през целия ден, вечер, особено в случаите на метастази. Характерно е изтощението на пациента, в по-голямата част има значително намаляване на телесното тегло. В някои случаи на кожата се появява хеморагичен обрив. В същото време при пневмококов сепсис е характерна появата на обрив с малки точки по кожата на гръдния кош; при стафилококов сепсис се появява хеморагичен обрив на дланта на повърхността на пръстите. При менингококцемия се появява полиморфен хеморагичен обрив по лицето, багажника и крайниците. Отбелязват се нарушения от страна на храносмилателната система: може да има сух, обложен език, липса на апетит, гадене и повръщане, по-рядко постоянна септична диария.
• При почти всички пациенти симптомите на отравяне на кръвта се проявяват чрез поражение на дихателната система, чиито клинични прояви могат да варират в широки граници, вариращи от влажни хрипове при аускултация и недостиг на въздух до развитие на тежки нарушения в функциите на газообмен / не-обмен на белите дробове (дихателен дистрес синдром).
• Признаците на сепсис при възрастни се проявяват и от нарушения на сърдечно-съдовата система под формата на тахикардия, което не съответства на повишаване на телесната температура, намаляване на пулсовото пълнене и намаляване на артериалното / венозното налягане. Възможни съдови и трофични нарушения под формата на оток, пролежки, тромбоза, тромбофлебит, лимфангит. В някои случаи сепсисът може да се усложни от кардиомиопатия, токсичен миокардит, развитие на остра сърдечно-съдова недостатъчност.
• Влошаване на чернодробната функция, често с появата на жълтеница и развитие на хепатит, увеличена далака.
• Нарушена бъбречна функция. Отбелязва се микрогематурия, намаляване на относителната плътност на урината, албуминурия, цилиндрурия, често се развива олигурия (анурия).
• От страна на кръвта, първите признаци: левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, анемия, ускорена СУЕ, токсична гранулираност на неутрофилите, диспротеинемия, хипербилирубинемия, увеличение на креатинин и урея.

Трябва да се отбележи, че първите признаци на отравяне на кръвта при остър ход могат да се развият бързо и да се появят за няколко часа / дни, за разлика от хроничния сепсис, който се характеризира с бавен ход с фини промени, които продължават дълго време. Рецидивиращият сепсис се характеризира с периодична промяна на обострянията с изразени клинични прояви и ремисии, когато не могат да бъдат открити забележими симптоми на сепсис. На снимката по-долу са показани снимки на пациенти със сепсис.

Трябва да се отбележи, че наличието на клинични прояви без комплекс от лабораторни изследвания не позволява да се разпознае и еднозначно диагностицира "сепсис".

Също така, при сепсис, се наблюдават характерни промени в основния фокус на инфекцията - заздравяването на раната се забавя, гранулациите придобиват блед цвят, стават летаргични, кървят, а дъното на раната е покрито с участъци на некроза и мръсен сивкав цвят. Изхвърлянето от раната придобива зловонен мирис и облачен цвят.

В случаите на образуване на метастатични огнища в различни органи и тъкани, има наслояване на допълнителни специфични симптоми, характерни за гнойно-септичния процес на конкретна локализация. Така че, в резултат на въвеждането на инфекция в белите дробове, се развиват клинични симптоми на белодробни абсцеси, гноен плеврит, пневмония.

При метастази в бъбреците има клинични симптоми на пиелит, паранефрит. При мозъчно увреждане възникват мозъчни абсцеси и гноен менингит. Появата на метастатични огнища в опорно-двигателния апарат се проявява със симптоми на остеомиелит / артрит. С метастази в сърцето - ендокардит / перикардит, в коремните органи (абсцеси на черния дроб), подкожната мастна тъкан или мускулите - абсцеси на меките тъкани и така нататък.

Анализи и диагностика на сепсис

Клиничната и диагностична концепция за сепсис традиционно включва в диагностичните критерии за сепсис наличието на инфекциозен фокус и 2 или повече от 4 признака на синдром на системния възпалителен отговор - SSIR (SOFA скала), който включва:

• Телесна температура - повече от 38 ° C / по-малко от 36 ° C.
• Честота на дишане - повече от 20 на минута.
• Пулс - повече от 90 удара / минута.
• Броят на левкоцитите (повече от 12 × 109 / l или по-малко от 4 × 109 / l); наличие в кръвта на повече от 10% от незрели форми на левкоцити.

Диагнозата сепсис се поставя, когато са налице ≥ 2 критерия и е налице установен / подозиран инфекциозен фокус. В същото време в редица случаи (по-специално на фона на неинфекциозен системен възпалителен отговор) тези критерии стават ниско специфични и неинформативни. Трябва да се отбележи, че микробиологичното изследване на биологични среди, въпреки че е определено като „златен стандарт“ за изследване на усложнения от гнойно-септични инфекции, въпреки това, без клинично и лабораторно потвърждение се счита само за преходна бактериемия.

Съвременните алгоритми за диагностициране на сепсис включват използването на лабораторни маркери, които позволяват свързване на наличието на инфекция в тялото, оценка на нивото на възпалителния отговор и наличието на сепсис. Основните маркери са:

• Тест за прокалцитонин (РСТ). Нивото на прокалцитонин е един от маркерите за системно възпаление (SSIR), докато концентрацията му се увеличава при тежки бактериални инфекции, което дава възможност да се разграничи бактериалното от небактериалното възпаление, да се оцени тежестта на пациента и ефективността на терапевтичните мерки. Нивото на прокалцитонин обикновено не надвишава 0,5 ng / ml. Увеличението му в диапазона от 0,5 2,0 ng / ml не изключва сепсис, но може да показва интензивно освобождаване на провъзпалителни цитокини, причинено от обширна травма, изгаряния на голяма част от тялото, хирургическа интервенция с обширна тъканна травма и др. 2 ng / ml с висока степен на вероятност, може да се предположи развитието на сепсис, а при 10 ng / ml повече - тежък сепсис / септичен шок (фиг. По-долу).
• Пресепсинов маркер (P-SEP). Маркерът за пресепсин принадлежи към по-чувствителните и специфични диагностични маркери при диагностицирането на сепсис. В същото време концентрацията на P-SEP в плазмата при инфектирани пациенти е значително по-висока, отколкото при незаразените. Този биомаркер може да се използва не само за ранна диагностика на сепсиса, но и за адекватна оценка на неговата тежест и по-нататъшна прогноза. Важно е също така, че с развитието на сепсис, повишаването на концентрациите на P-SEP се случва много по-бързо от другите маркери на сепсиса (в рамките на 1,5–2,0 часа след появата на системния отговор на организма към инфекция).
• С-реактивен протеин (CRP). Не е специфичен маркер за сепсис. Резултатът за С-реактивен протеин, по-голям от две стандартни отклонения от средната стойност, показва възпаление..
• Интерлевкин-6 (IL-6). Не е определен маркер. Производството му се увеличава значително на фона на остри възпалителни реакции с различна етиология. Наблюдението на нивото на IL-6 в кръвния серум е важно за оценка на тежестта на SIRS, сепсис и септичен шок и е най-важният ранен маркер на неонаталния сепсис. По правило неговите показатели корелират положително с показателите на други лабораторни тестове (CRP, P-SEP) и тежестта на клиничните прояви.
• Неутрофилен CD64 маркер. Наличието на CD64 гликопротеин на повърхността на неутрофилите е надежден признак на инфекция и сепсис с индекси на чувствителност и специфичност съответно 85 и 76% (фиг. По-долу).

Зависимост на нивото на РСТ от тежестта на възпалителния процес

За търсене на източника на инфекция могат да се използват различни инструментални методи: рентгенова снимка, компютърна томография, ултразвук, пункция на предполагаемия абсцес и др..

Трябва да се отбележи, че нито един от маркерите не може да се използва отделно и само цялостна оценка на всички показатели в динамика във връзка с клинични прояви, обективни данни за изследване (сърдечна честота, кръвно налягане, мониторинг на кислородния статус, данни от кръвни тестове, включително броя на левкоцитите, показатели, креатинин, електролити), бактериологичната култура на биологични течности / биопсия и инструментални изследвания ви позволява да поставите диагноза.

Лечение на сепсис

Може ли да се лекува отравяне с кръв? Със сигурност може да се лекува, но ефективността на лечението на сепсиса се определя от редица фактори, включително скоростта на започване на емпирична антибиотична терапия. Как се лекува сепсисът? На първо място, пациентите със септичен шок трябва да бъдат прехвърлени в интензивното отделение с почасово проследяване на централните хемодинамични параметри, кръвната глюкоза, нивата на електролитите и лактата, мониторинг на сърдечната честота, газовия състав на артериалната кръв и бъбречната функция..

Дори при наличието на незначителен първичен фокус под формата на гнойна рана, не бива да се забравя за риска от развитие на сепсис и да се справят сами с изглаждането на фокуса, като посетят форум за сепсиса (септичен форум), където се дават непрофесионални препоръки. Адекватното отстраняване на чужди тела и дренирането на гноен ексудат трябва да се извършва само в лечебно заведение. Лечението на отравяне на кръвта се основава на набор от мерки и алгоритмите за лечение на сепсис са насочени към:

• Изкореняване на микроорганизмите от кръвния поток.
• Стабилизиране на състоянието на пациента.
• Прилагане на спешни мерки във фокуса на инфекцията (саниране на източника на инфекция).

Изкореняването на микроорганизмите от кръвния поток се извършва чрез назначаване на антибиотична терапия, включително най-малко два класа антибиотици с широк спектър на действие за въздействие върху възможно най-широк кръг от патогени, включително бактерии, гъбички и вируси.

Антибиотична терапия. Назначаването на емпирична интравенозна антибиотична терапия е предпоставка за ефективността на лечението и трябва да започне в рамките на 1 час след откриване на първите симптоми на сепсис или веднага след идентифициране на патогена. За етиотропна терапия се препоръчва комбинирана терапия с 2 или дори 3 антимикробни лекарства, например цефалоспорини в комбинация с аминогликозиди и лекарства с антианаеробна активност, или например монотерапия с карбапенеми (Имипенем, Меропенем). След комбинирана терапия обаче преминаването към монотерапия е възможно само след получаване на недвусмислени и надеждни резултати от микробиологичните изследвания..

Когато се предписва емпирична терапия, е необходимо да се съсредоточи върху вероятността за наличие на една или друга група патогени (най-вероятният спектър от патогени). Така че, с голяма вероятност от развитие на придобит в общността грам-положителен сепсис, се препоръчва да се предписват бета-лактамни антибиотици с изразена антистафилококова активност (Цефазолин, Оксацилин) и с голяма вероятност от развитие на грам-положителен вътреболничен сепсис, гликолипидни антибиотици (Ванкомицин).

В случай на съмнение за сепсис, причинен от анаеробна инфекция, се предписва клиндамицин или метронидазол. Не трябва да се забравя, че неадекватната антибиотична терапия е повече от 2 пъти по-висока от смъртността на пациентите, отколкото пациентите, получаващи адекватна терапия. Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално, средно 10-12 дни, но може да продължи, докато се постигне стабилна положителна динамика, хемодинамична стабилизация и облекчаване на клиничните симптоми на инфекция.

Мерките за стабилизиране на пациента включват:

• В случаи на нарушено съзнание - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. За да се елиминира хипокапнията и да се поддържа адекватно насищане на кръвта с кислород, се извършва интубация и изкуствена вентилация на белите дробове, което е задължително при развитие на синдром на дихателен дистрес, вътречерепна хипертония.
• При намаляване на кръвното налягане и наличие на микроциркулаторни нарушения е необходимо бързо възстановяване на обема на циркулиращата кръв. В същото време терапията с инфузия на кръв за всеки пациент трябва да бъде индивидуална. В повечето случаи, ако е необходимо да се попълни вътресъдовия обем, най-добрият избор са колоидите (разтвори на хидроксиетил нишестета - Stabizol, Gekodez, Refortan, Haes-Steril, Polyhydroxyethyl нишесте, Infukol и др.), Докато кристалоидите (физиологични разтвори, K разтвор, Mg аспарагинат, Ringer, Mafusol) са показани главно за корекция на дефицита на екстраваскуларна течност. Течността се влива в обем от 500–1000 ml кристалоиди / 300–500 ml колоиди в продължение на 30 минути и ако кръвното налягане или дебитът на урината не са се увеличили и няма признаци на съдово претоварване, инфузията се повтаря. Установено е, че адекватната ранна инфузионна терапия допринася за увеличаване на процента на преживяемост при пациенти със сепсис..
• Вазопресори. Въвеждането на вазопресори започва в случаи на неефективност на инфузионната терапия (перфузията на органите не се възстановява) и кръвното налягане. Лекарствата по избор включват норадреналин и допамин. Възможна употреба на вазопресин при пациенти, устойчиви на високи дози вазопресори.
• Инотропи. Показан за нисък сърдечен индекс (добутамин).
• Въвеждането на други групи лекарства (кортикостероиди, имуноглобулини, антикоагуланти, аналгетици) се решава за всеки отделен случай. Заместваща бъбречна терапия е показана при пациенти със сепсис с остро бъбречно увреждане.

Мерки във фокуса на инфекцията

Аварийно саниране на източника на микробно замърсяване се извършва само след като е предприет целият комплекс от адекватни реанимационни мерки. Включва преглед на пациента за установяване на локализацията на източника на инфекция и радикално отстраняване на увредена / некротична тъкан, дрениране на абсцеси и саниране на септичния фокус на инфекцията. В същото време е важно качеството на санирането на инфекциозния фокус (адекватен дренаж, промивка), тъй като всякакви методи на терапия, включително антибиотици, няма да бъдат ефективни при наличие на гнойно съдържание (гной в кръвта и раната).

Механичното зачервяване е дори по-важно от локалното антисептично / антибиотично приложение. Ако е необходимо (независимо от тежестта на състоянието на пациента), трябва да се извърши навременна хирургическа интервенция (саниране / дрениране на коремната кухина, лапаротомия, спленектомия и др.), Тъй като няма алтернатива на хирургичната тактика, въпреки дори риска от SD. Във всеки случай във фокуса не трябва да има гной.

Санирането като цяло не се ограничава до хирургична санитация, но включва и други методи, например саниране на трахеобронхиалното дърво с помощта на фибробронхоскопия за септична пневмония. Само следването на принципа на цялостна санитария на септичния фокус може да предотврати развитието на системно възпаление и да подобри прогнозата за оцеляване..