ДЪЛГО QT ИНТЕРВАЛЕН СИНДРОМ И ПРОБЛЕМИ НА БЕЗОПАСНОСТТА НА ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯТА

Ключови думи
синдром на дълъг QT интервал, животозастрашаващи камерни аритмии, лекарства за психофарматерапия

Ключови думи
синдром на дълъг QT-интервал, животозастрашаващи камерни аритмии, психофармакологични лекарства


анотация
Характеристиките на проявата на придобития синдром на удължен QT интервал, който се развива на фона на употребата на психофармакотерапевтични лекарства.

Анотация
Разглеждат се особеностите на придобития синдром на дълъг QT интервал, развит на фона на психофармакологично лечение.


Автор
Лиманкина, И. Н.

Честотата на отрицателните сърдечно-съдови ефекти на психотропната терапия, според мащабни клинични проучвания, достига 75% [1]. Психично болните имат значително по-висок риск от внезапна смърт [1-4]. И така, в сравнително проучване (Herxheimer A. et Healy D., 2002) показва 2-5-кратно увеличение на честотата на внезапна смърт при пациенти с шизофрения в сравнение с две други групи (пациенти с глаукома и псориазис) [5]. Американската администрация по храните и лекарствата (USFDA) съобщава за 1,6-1,7-кратно увеличение на риска от внезапна смърт при всички съвременни антипсихотични лекарства (както класически, така и атипични) [6]. Един от предикторите на внезапна смърт по време на терапия с психотропни лекарства се счита за синдром на дълъг QT интервал (SUI QT) [7].

QT интервалът отразява електрическата систола на вентрикулите (време в секунди от началото на QRS комплекса до края на Т вълната). Продължителността му зависи от пола (QT е по-дълъг при жените), възрастта (QT се удължава с възрастта) и сърдечната честота (HR) (обратно пропорционална). За обективна оценка на QT интервала в момента се използва коригираният (коригиран за сърдечната честота) QT интервал (QTc), определен от формулите на Bazett и Frederick:
Формулата на Базет QTс = QT / RК 1/2
при RR 1/3
при RR> 1000 ms

Нормалният QTc е 340-450 ms за жените и 340-430 ms за мъжете. Известно е, че IMS QT е опасен от развитието на фатални камерни аритмии и камерно мъждене [7]. Рискът от внезапна смърт с вроден IMS QT при липса на адекватно лечение достига 85%, докато 20% от децата умират в рамките на една година след първата загуба на съзнание и повече от половината - през първото десетилетие от живота [8].

В етиопатогенезата на заболяването водещата роля е отредена на мутации в гени, кодиращи калиеви и натриеви канали на сърцето [7-10]. Понастоящем са идентифицирани 8 гена, които са отговорни за развитието на клинични прояви на IMS QT (Таблица 1). Освен това беше доказано, че пациентите с IMS QT имат вроден симпатиков дисбаланс (асиметрия на инервацията на сърцето) с преобладаване на ляво-симпатикова инервация.

В клиничната картина на заболяването преобладават пристъпи на загуба на съзнание (синкоп), чиято връзка с емоционален (гняв, страх, сурови звукови стимули) и физически стрес (физическа активност, плуване, бягане) подчертава важната роля на симпатиковата нервна система в патогенезата на IMS QT.

Продължителността на загубата на съзнание е средно 1-2 минути и в половината от случаите е придружена от епилептиформни, тонично-клонични припадъци с неволно уриниране и дефекация. Тъй като синкопът може да възникне и при други заболявания, често такива пациенти се тълкуват като пациенти с епилепсия, истерия.

Характеристики на синкопа в IMS QT:

  • обикновено се появяват в разгара на психо-емоционален или физически стрес;
  • типични са предвестници (внезапна обща слабост, потъмняване в очите, сърцебиене, тежест зад гръдната кост);
  • бързо, без амнезия и сънливост, възстановяване на съзнанието;
  • няма личностни промени, характерни за пациентите с епилепсия.

Синкопът в IMS QT се причинява от развитието на полиморфна камерна тахикардия от типа "torsades de pointes" (TdP). TdP се нарича още "сърдечен балет", "хаотична тахикардия", "камерна анархия", "сърдечна буря", което по същество е синоним на спиране на кръвообращението. TdP е нестабилна тахикардия (общият брой на QRS комплексите по време на всяка атака варира от 6 до 25-100), склонен към рецидиви (след няколко секунди или минути атаката може да се повтори) и преход към камерно мъждене (отнася се до животозастрашаващи аритмии). Други електрофизиологични механизми на внезапна кардиогенна смърт при пациенти с IMS QT включват електромеханична дисоциация и асистолия..

ЕКГ признаци на IMS QT

  1. Удължаването на QT интервала, надвишаващо нормата за даден сърдечен ритъм с повече от 50 ms, независимо от причините, които са в основата му, обикновено се счита за неблагоприятен критерий за електрическа нестабилност на миокарда. Европейската агенция за оценка на медицинските продукти предлага следното тълкуване на продължителността на QTc интервала (Таблица 2). Увеличаването на QTc от 30-60 ms при пациент, приемащ нови лекарства, трябва да породи подозрения относно възможна връзка с наркотици. Абсолютната продължителност на QTc над 500 ms и относителното увеличение над 60 ms трябва да се считат за заплаха от TdP.
  2. Редуване на Т вълна - промяна във формата, полярността, амплитудата на Т вълната показва електрическа нестабилност на миокарда.
  3. Дисперсия на QT интервала - разликата между максималната и минималната стойност на QT интервала в 12 стандартни ЕКГ отвеждания. QTd = QTmax - QTmin, нормален QTd = 20-50ms. Увеличаването на дисперсията на QT интервала показва готовността на миокарда за аритмогенеза.

Нарастващият интерес към изследването на придобития IMS QT, отбелязан през последните 10-15 години, разшири нашето разбиране за външни фактори, като различни заболявания, метаболитни нарушения, електролитен дисбаланс, лекарствена агресия, които причиняват дисфункция на сърдечните йонни канали, подобно на вродени мутации в идиопатичните IMS QT..

Клиничните състояния и заболявания, тясно свързани с удължаването на QT интервала, са представени в табл. 3.

Според данните, цитирани в доклада на Центровете за контрол и превенция на заболяванията от 2.03.2001 г., честотата на внезапна сърдечна смърт сред младите хора се увеличава в САЩ. Аргументира се, че сред възможните причини за това увеличение наркотиците играят важна роля. Обемът на потреблението на наркотици в икономически развитите страни непрекъснато се увеличава. Фармацевтичните продукти отдавна са се превърнали в същия бизнес като всеки друг. Средно фармацевтичните гиганти харчат около 800 милиона долара само за разработване на нови продукти, което е с два порядъка по-високо в сравнение с повечето други области..

Налице е явна негативна тенденция във фармацевтичните компании, предлагащи все по-голям брой лекарства като статут или престижни (лекарства за начин на живот). Тези лекарства се приемат не защото са необходими за лечение, а защото отговарят на определен начин на живот. Това са Виагра и нейните конкуренти Cialis и Levitra; Xenical (загуба на тегло), антидепресанти, пробиотици, противогъбични средства и много други.

Друга тревожна тенденция е насърчаването на болести. Най-големите фармацевтични компании, за да разширят пазара на продажби, убеждават напълно здрави хора, че са болни и се нуждаят от лекарства. Броят на въображаемите заболявания, изкуствено завишени до мащаба на сериозни заболявания, непрекъснато се увеличава. Синдром на хронична умора (синдром на мениджъра), менопауза като заболяване, женска сексуална дисфункция, състояния на имунна недостатъчност, йоден дефицит, синдром на неспокойни крака, дисбиоза, „нови“ инфекциозни заболявания стават марки за увеличаване на продажбите на антидепресанти, имуномодулатори, пробиотици, хормони.

Независимият и неконтролиран прием на лекарства, полифармацията, неблагоприятните лекарствени комбинации и необходимостта от продължително приложение на лекарства създават предпоставките за развитието на IMS QT. По този начин медикаментозното удължаване на QT интервала като предиктор за внезапна смърт се превръща в сериозен медицински проблем. Различни лекарства от най-широките фармакологични групи могат да доведат до удължаване на QT интервала [9-10] (Таблица 4). Списъкът с лекарства, които удължават QT интервала, непрекъснато нараства. Всички централно действащи лекарства удължават QT интервала, което често е клинично значимо и затова проблемът с лекарствения IMS QT в психиатрията е най-остър [11].

В поредица от многобройни публикации е доказана връзката между назначаването на антипсихотици (както стари, класически, така и нови, нетипични) и IMS QT, TdP и внезапна смърт [1-6, 12-17]. В Европа и Съединените щати лицензирането на няколко антипсихотици беше обезсърчено или забавено, други бяха прекратени. След съобщения за 13 случая на внезапна необяснима смърт, свързана с приема на пимозид, през 1990 г. е решено да се ограничи дневната му доза до 20 mg на ден и да се лекува под контрол на ЕКГ. През 1998 г., след публикуването на данни за връзката между приема на сертиндол и 13 случая на сериозни, но нефатални аритмии (има съмнения за 36 смъртни случая), производителят доброволно спира продажбата на лекарството за 3 години. През същата година тиоридазин, мезоридазин и дроперидол получиха черна кутия за удължаване на QT интервала и зипразидон с получер шрифт. В края на 2000 г., след смъртта на 21 души поради приема на предписания тиоридазин от лекарите, това лекарство се превърна в лекарство от втора линия при лечението на шизофрения. Дроперидол е изтеглен от пазара от неговите производители малко след това. В Обединеното кралство освобождаването на атипичното антипсихотично лекарство зипразидон се забавя, тъй като повече от 10% от пациентите, приемащи лекарството, изпитват леко удължаване на QT интервала..

От антидепресантите кардиотоксичният ефект се проявява най-силно от цикличните антидепресанти [14, 18-22]. Според проучване на 153 случая на TCA отравяне (от които 75% са амитриптилин), клинично значимо удължаване на QTc интервала е наблюдавано в 42% от случаите [19]. От 730 деца и юноши, получили антидепресанти в терапевтични дози, удължаването на QTc интервала> 440 ms придружава лечение с дезипрамин в 30%, нортриптилин в 17%, имипрамин в 16%, амитриптилин в 11% и кломипрамин в 11% [20]. Случаи на внезапна смърт, тясно свързани с IMS QT, са описани при пациенти, получаващи трициклични антидепресанти за дълго време [21-23], вкл. с посмъртна идентификация на фенотипа на "бавно метаболизиращ" на CYP2D6 поради натрупване на лекарство [24]. По-новите циклични и атипични антидепресанти са по-безопасни за сърдечно-съдови усложнения, показващи удължаване на QT интервала и TdP само когато терапевтичните дози са надвишени.

Повечето психотропни лекарства, широко използвани в клиничната практика, принадлежат към клас В (според W. Haverkamp 2001), т.е. на фона на тяхното използване съществува относително висок риск от TdP [25]. Според in vitro, in vivo, секционни и клинични проучвания, антиконвулсанти, антипсихотици, анксиолитици, нормотимици и антидепресанти са в състояние да блокират бързи калиеви HERG канали, натриеви канали (поради дефект в гена SCN5A) и L-тип калциеви канали, като по този начин причиняват функционална недостатъчност на всички сърдечни канали [26-33].

В допълнение, добре известни сърдечно-съдови странични ефекти на психотропните лекарства участват в образуването на IMS QT [1, 3, 34]. Много транквиланти, антипсихотици, литиеви лекарства, TCA намаляват контрактилитета на миокарда, което в редки случаи може да доведе до развитие на застойна сърдечна недостатъчност. Цикличните антидепресанти могат да се натрупват в сърдечния мускул, където концентрацията им е 100 пъти по-висока от нивото в кръвната плазма. Много психотропни лекарства са калмодулинови инхибитори, което води до нарушена регулация на синтеза на миокарден протеин, структурно увреждане на миокарда и развитие на токсична кардиомиопатия и миокардит [35-36].

Трябва да се признае, че клинично значимото удължаване на QT интервала е страшно, но рядко усложнение на психотропната терапия (8-10% при антипсихотично лечение [37]). Очевидно говорим за латентна, латентна форма на вроден IMS QT с клинична проява поради лекарствена агресия. Интересна хипотеза за дозозависимия характер на ефекта на лекарството върху сърдечно-съдовата система, според която за всеки антипсихотик има своя прагова доза, излишъкът от която води до удължаване на QT интервала. Смята се, че за тиоридазин е 10 mg / ден, за пимозид - 20 mg / ден, за халоперидол - 30 mg / ден, за дроперидол - 50 mg / ден, за хлорпромазин - 2000 mg / ден. Предполага се, че удължаването на QT интервала може също да бъде свързано с електролитни нарушения (хипокалиемия). Начинът на приложение на лекарството също има значение.

Ситуацията се влошава от сложния съпътстващ мозъчен фон на психично болните, който сам по себе си е способен да причини IMS QT. Трябва също така да се помни, че психично болните пациенти получават лекарства в продължение на години и десетилетия, а метаболизмът на по-голямата част от психотропните лекарства се осъществява в черния дроб, с участието на системата цитохром Р450 [38-42]. Лекарствата, метаболизирани от определени изомери на цитохром Р450, са представени в таблица. пет.

Освен това има 4 състояния на генетично детерминиран метаболитен фенотип:

  • екстензивни (бързи) метаболизатори (екстензивни метаболизатори или бързи), имащи две активни форми на микрозомални окислителни ензими; в терапевтичния план това са пациенти със стандартни терапевтични дози;
  • междинни метаболизатори (Intermediate Metabolizers), които имат една активна форма на ензима и в резултат на това леко намален метаболизъм на лекарството;
  • ниски или бавни метаболизатори (Слаби метаболизатори или бавни), които нямат активни форми на ензими, в резултат на което концентрацията на лекарството в кръвната плазма може да се увеличи с 5-10 пъти;
  • ултра-обширни метаболизатори с три или повече активни форми на ензими и ускорен метаболизъм на лекарствата.

Много психотропни лекарства (особено невролептици, производни на фенотиазин) имат хепатотоксичен ефект (до развитието на холестатична жълтеница) поради сложни (физикохимични, автоимунни и директни токсични) ефекти върху черния дроб, които в някои случаи могат да се трансформират в хронично увреждане на черния дроб с нарушен ензим метаболизъм от типа „лош метаболизъм“ („лош“ метаболизъм). В допълнение, много невротропни лекарства (успокоителни, антиконвулсанти, антипсихотици и антидепресанти) са инхибитори на микрозомално окисление на системата цитохром Р450, главно на ензимите 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Така се създават предпоставки за сърдечно-съдови усложнения в непроменена доза психотропно лекарство и с неблагоприятни лекарствени комбинации.

Разграничава се група с висок индивидуален риск от сърдечно-съдови усложнения при лечението на психотропни лекарства. Това са пациенти в напреднала възраст и деца с придружаваща сърдечно-съдова патология (сърдечни заболявания, аритмии, брадикардия под 50 удара в минута), с генетично увреждане на сърдечно-йонните канали (вродени, включително латентни, и придобити IMS QT), с електролитен дисбаланс (хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипозинкемия), с ниско ниво на метаболизъм ("лош", "бавен" метаболизатори), с дисфункция на вегетативната нервна система, с тежка нарушена функция на черния дроб и бъбреците, едновременно приемане на лекарства, които удължават QT интервала и / или инхибиране на цитохром P450. В проучването на Reilly (2000), възраст над 65 години (относителен риск, RR = 3.0), използване на диуретици (RR = 3.0), халоперидол (RR = 3.6), TCA (RR = 4.4), тиоридазин (RR = 5.4), дроперидол (RR = 6.7), високи (RR = 5.3) и много високи дози антипсихотици (RR = 8.2).

Съвременният лекар е изправен пред трудните задачи за правилен избор на лекарство от огромен брой лекарства (в Русия има 17 000 артикула!) Според критериите за ефективност и безопасност. Компетентното наблюдение на QT интервала ще избегне сериозни сърдечно-съдови усложнения на психотропната терапия [43].

  1. Buckley N, Sanders P. Сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти на антипсихотичните лекарства // Drug Safety 2000; 23 (3): 215-228
  2. Браун С. Прекомерна смъртност от шизофрения, мета-анализ. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
  3. O'Brien P и Oyebode F. Психотропни лекарства и сърцето. // Напредък в психиатричното лечение. 2003; 9: 414-423
  4. Abdelmawla N и Mitchel AJ. Внезапна сърдечна смърт и антипсихотици. // Напредък в психиатричното лечение 2006; 12: 35-44; 100-109
  5. Herxheimer A, Healy D. Аритмии и внезапна смърт при пациенти, приемащи антипсихотични лекарства.// BMI 2002; 325: 1253-1254
  6. FDA издава съвети за общественото здраве за антипсихотични лекарства, използвани за лечение на поведенчески разстройства при пациенти в напреднала възраст (FDA беседа) Rochvill (MD): Американска администрация по храните и лекарствата, 2006
  7. Шварц PJ. Дългият QT синдром. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
  8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Sundrome Jervell and Lange-Nielsen: естествена история, молекулярна основа и клиничен резултат. // Тираж 2006; 113: 783-790
  9. Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А. и др. Вроден и придобит синдром на удължен QT интервал (учебно помагало) Inkart. Санкт Петербург, 2002
  10. Camm AJ. Индуциран от лекарства дълъг QT синдром // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
  11. Ван де Краатс GB, Slob J, Tenback DE. [Намаляване на удължените рискове, свързани с QTc-интервала, с неврофармакологични лекарства. Препоръки за клинична практика]. // Tijdschr Psychiatr 2007; 49 (1): 43-47
  12. Glassman AH и Bigger JR. Антипсихотични лекарства: удължен QTc интервал, torsade de pointes и внезапна смърт // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
  13. Vieweg WVR. Антипсихотични лекарства от ново поколение и удължаване на QTc-интервала. // Companion Primary Care J Clin Psychiatry 2003; 5: 205-215
  14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Изследване на внезапна смърт, свързана с употребата на антипсихотици или антидепресанти: 49 случая във Финландия.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
  15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Антипсихотици и риск от внезапна сърдечна смърт. // Архиви на общата психиатрия 2001; 58: 1161-1167
  16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Антипсихотици и риск от внезапна сърдечна смърт.// Архиви на вътрешната медицина 2004; 164: 1293-1297
  17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Смъртни случаи, свързани с терапевтична употреба и предозиране на атипични антипсихотици // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
  18. Виктор У., Ууд М. Трициклични антидепресанти, QT интервал и Torsade de Pointes.// Психосоматика 2004; 45: 371-377
  19. Thorstrand C. Клинични особености при отравяне с трициклични антидепресанти със специално позоваване на ЕКГ.// Acta Med Scan 1976; 199: 337-344
  20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Сърдечно-съдови ефекти на терапевтичните дози трициклични антидепресанти при деца и юноши // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 35: 1474-1480
  21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Друга внезапна смърт при дете, лекувано с дезипрамин. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797
  22. Varley CK, McClellan J. Казус: две допълнителни внезапни смъртни случаи с трициклични антидепресанти.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
  23. Oesterheld J. TCA кардиотоксичност: най-новото // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1460-1468
  24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Смърт на двама субекти поради натрупване на имипрамин и дезипрамин метаболит по време на хронична терапия: преглед на литературата и възможните механизми.// J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
  25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Потенциалът за удължаване на QT интервала и проаритмия от неантиаритмични лекарства: клинични и регулаторни последици. Доклад за политическа конференция на Европейското кардиологично общество // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
  26. Ogata N, Narahashi T. Блокиране на натриеви канали от психотропни лекарства в единични сърдечни миоцити на морски свинчета // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
  27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Профил на блокиране на сърдечните йонни канали на оланзапин и други антипсихотици. Представено на 38-ата годишна среща на Американския колеж по невропсихофармакология; Акапулко, Мексико; 12-16 декември 1999 г.
  28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Блокада на сърдечния K + канал на HERG от антидепресанта амитриптилин // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480
  29. Куприянов В.В., Ксианг В, Ян Л, Деслаурие Р. Литиевият йон като сонда за активност на Na + канал в изолирани сърца на плъхове: многоядрено ЯМР изследване.// NMR Biomed 1997; 10: 271-276
  30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Атипичният тетрацикличен антидепресант мапротилин е антагонист на сърдечните HERG калиеви канали.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373 (3): 212-220
  31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Ефект на тразодона върху тока на HERGchannel и QT-интервала.// Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
  32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb + изтичане чрез функционално активиране на сърдечни KCNQ1 / норкови канали от бензодиазепина R-L3 (L-364,373). // Assay Drug Dev Technol 2006; 4 (4): 443-450
  33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Индуциран от лекарства синдром на дълъг QT: блокиране на HERG K + канали и нарушаване на трафика на протеини от флуоксетин и норфлуоксетин. // Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
  34. Glassman AH. Шизофрения, антипсихотични лекарства и сърдечно-съдови заболявания. // J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6: 5-10
  35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Калмодулинът е от съществено значение за сърдечния IKS канал и строеж: нарушена функция при мутации с дълъг QT.// Circ Res 2006; 98 (8): 1055-1063
  36. Хъл BE, Lockwood TD. Токсична кардиомиопатия: ефектът на антипсихотично-антидепресантните лекарства и калция върху разграждането на миокардния протеин и структурната цялост.// Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
  37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Аномалии на QTc-интервала и терапия с психотропни лекарства при психиатрични пациенти // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
  38. Andreassen OA, Steen VM. [Фармакогенетика и приспособено лечение на лекарства при шизофрения]. // Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126 (18): 2400-2402
  39. Kutscher EC, Carnahan R. Чести взаимодействия на CYP450 с психиатрични лекарства: Кратък преглед за лекаря от първичната помощ.// S D Med 2006; 59 (1): 5-9
  40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Цитохром P450 2D6 и 2C19 полиморфизми и продължителност на хоспитализация в психиатрията.// Clin Lab 2006; 52 (5-6): 237-240
  41. Даниел, Вашингтон. Влиянието на дългосрочното лечение с психотропни лекарства върху цитохром Р450: участието на различни механизми.// Експертно лекарствено средство Metab Toxicol 2005; 1 (2): 203-217
  42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Терапевтично лекарствено наблюдение на антидепресанти и генотипиране на цитохром Р450 в общата практика // J Clin Pharmacol 2006; 46 (11): 1320-1327
  43. Андреев Б.В., Лиманкина И.Н. Проблемът за QT интервала в психиатричната практика. // Медицина XX век 2006; 4: 41-44

Руски научен и практически
рецензирано списание
ISSN 1561-8641

QT интервал: понятие, норма, дълъг синдром - неговата диагностика и лечение

© Автор: Sazykina Oksana Yurievna, кардиолог, специално за SosudInfo.ru (за авторите)

Анализът на кардиограмите не винаги е лесна задача, дори за опитни лекари. Какво можем да кажем за начинаещите лекари, защото те трябва да дешифрират ЕКГ с такива аномалии, които понякога се споменават в учебниците само с няколко думи.

Независимо от това, ЕКГ признаците на някои заболявания и още повече клиничните им прояви трябва да бъдат известни на лекар от всяка специалност, тъй като ако не бъдат лекувани, те могат да провокират внезапна смърт на пациента. Такова заболяване е синдром на дълъг QT..

За какво е отговорен QT интервалът??

Всяко свиване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, осигуряващо сърдечен цикъл, се отразява в електрокардиограмата. И така, P вълната на кардиограмата отразява свиването на предсърдията, а QRST комплексът отразява свиването на вентрикулите. В същото време QT интервалът характеризира атриовентрикуларна проводимост, тоест проводимост на електрически импулс чрез връзката между предсърдията и вентрикулите (през AV възела).

По този начин QT интервалът на ЕКГ характеризира провеждането на импулса по влакната на Purkinje във вентрикуларната стена, по-точно времето, през което електрическото възбуждане на миокарда осигурява систола (контракция) на вентрикулите.

Обикновено QT интервалът е най-малко 0,36 сек и не повече от 0,44 сек. Обикновено студентите и лекарите използват такъв мамят - на конвенционална ЕКГ със скорост на лентата 50 mm / sec, всяка малка клетка (1 mm милиметрова хартия) съответства на период от време от 0,02 секунди, а всяка голяма клетка (включително пет малки) отговаря на 0,1 секунда. С други думи, нормалният QT интервал трябва да бъде поне три и половина големи клетки и не повече от четири и половина големи клетки..

Поради факта, че времето на QT интервала зависи от сърдечната честота, дефиницията на коригирания QT интервал се използва за по-точно изчисление. За пациенти с нормален сърдечен ритъм (от 60 до 100 в минута) се използва формулата Bazett:

За пациенти с бради или тахикардия (сърдечна честота по-малко от 60 или повече от 100 в минута, съответно), използвайте формулата на Фредерик:

QTс = QT / 3 √RR, където RR е разстоянието между R вълните на два съседни комплекса.

Каква е разликата между съкратени и удължени QT и PQ интервали?

Студентите по медицина и пациентите понякога могат да се объркат относно терминологията. За да се предотврати това, е необходимо ясно да се разбере за какво е отговорен интервалът PQ и за какво е отговорен интервалът QT и каква е разликата между съкращаването и удължаването на интервала. Както вече споменахме, анализът на PQ интервала е необходим за оценка на проводимостта между предсърдията и вентрикулите, а QT интервалът - за оценка на интравентрикуларната проводимост..

Така, удължаването на PQ може да се разглежда по друг начин като атриовентрикуларна блокада, т.е. колкото по-дълъг е интервалът, толкова по-дълъг е периодът от време, през който импулсът се провежда през атриовентрикуларната връзка. При пълен блок хемодинамиката може да бъде значително нарушена, придружена от изключително ниска сърдечна честота (по-малко от 20-30 в минута), както и нисък сърдечен дебит, недостатъчен за осигуряване на притока на кръв към мозъка.

Съкращаването на PQ интервала (за повече подробности вижте връзката) означава намаляване на времето на провеждане на импулса през атриовентрикуларния възел - колкото по-кратък е интервалът, толкова по-бързо преминава импулсът, а при нормалния ритъм на сърдечните контракции има постоянно „разтоварване“ на импулси от предсърдията към вентрикулите. По-често това явление е характерно за синдрома на Клерк-Леви-Кристеско (CLC синдром) и за синдрома на Wolff-Parkinson-White (SVC синдром). Последните синдроми също са изпълнени с риск от развитие на пароксизмална камерна тахикардия със сърдечна честота над 200 в минута.

Удължаването на QT интервала отразява увеличаване на времето на възбуждане през вентрикулите, но такова забавяне на импулса води до появата на предпоставките за формиране на механизма за повторно навлизане (механизъм за повторно навлизане на вълната на възбуждане), т.е.за многократната циркулация на импулса в същия патологичен фокус. Такъв фокус на импулсна циркулация (хиперимпулс) е способен да провокира пароксизъм на камерна тахикардия.

Съкращаването на QT е характерно за бързото провеждане на импулса през вентрикулите, отново с появата на пароксизмално предсърдно мъждене и камерна тахикардия. Този синдром (кратък QTS) е описан за първи път през 2000 г. и разпространението му сред населението в момента е слабо разбрано..

Причини за удължен QT интервал

Към днешна дата причините за това заболяване са проучени доста добре. Има две форми на синдром на дълъг QT - поради вродени и придобити фактори.

Вродената форма е рядка патология (около 1 случай на 10 хиляди новородени) и като правило се комбинира с вродена глухота. Причинява се от генетични промени в структурата на гените, кодиращи съответните протеини върху мембраните на кардиомиоцитите. В тази връзка пропускливостта на мембраната се променя, допринасяйки за промяната в контрактилитета на клетките. В резултат електрическото възбуждане се извършва по-бавно от нормалното - има многократна циркулация на импулса във фокуса.

Генетично детерминираната форма на дълъг QT синдром, съчетана с вродена глухота, се нарича синдром на Jervell-Lange-Nielsen, а формата, не придружена от глухота, се нарича синдром на Roman-Ward.

Придобитата форма на удължен QT интервал може да се дължи на странични ефекти на антиаритмични лекарства, използвани за основна терапия на други ритъмни нарушения - предсърдно мъждене, предсърдно трептене и др. Хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и други търговски наименования) обикновено имат аритмогенни странични ефекти. В допълнение към приемането на антиаритмици, появата на удължен QT интервал може да се случи с исхемична болест на сърцето, вътречерепен кръвоизлив, алкохолно отравяне, а също и с миокардит.

Как се проявява клинично синдромът на дългия QT??

Симптомите на вродената форма на синдрома започват да се проявяват в детството. Ако детето е родено глухо и тъпо, лекарят вече има право да подозира синдрома на Jervell-Lange-Nielsen. Ако детето чува добре и е в състояние да издава звуци (бръмчене, реч), но има епизоди на загуба на съзнание, е необходимо да се мисли за синдрома на Роман-Уорд. Загуба на съзнание може да възникне по време на писъци, плач, стрес или упражнения. Обикновено припадъкът е придружен от ускорен пулс (повече от 150-200 в минута) и усещане за учестено сърцебиене - сърцето трепти в гърдите. Епизодите на припадък могат да се появят рядко или до няколко пъти на ден..

С напредването на възрастта тези симптоми продължават без лечение и могат да доведат до внезапна сърдечна смърт..

Клиничните прояви на придобитата форма също се характеризират с припадък с тахикардия, а по време на междинния период има замайване, обща слабост и умора, причинени от синусова брадикардия (пулс по-малко от 50 в минута).

Дълга QT диагноза

Стандартна ЕКГ е достатъчна за изясняване на диагнозата. Дори при липса на пароксизъм на камерна тахикардия, характерните признаци на синдрома могат да се видят на кардиограмата. Те включват:

  • Увеличение на продължителността на QT интервала от началото на Q вълната до края на T вълната.
  • Много висока сърдечна честота (150-200 или повече) с широки, деформирани QRST комплекси в случай на пароксизъм на камерна тахикардия.
  • Синусова брадикардия в междинния период.
  • Отрицателна или сплескана Т депресия на зъб и ST сегмент.

Лечение на синдром на дълъг QT

Тактиката на лечение на вродени форми на заболяването предполага назначаване на лекарствена терапия, а при липса на ефект от лечението, имплантиране на изкуствен пейсмейкър (ECS).

Медикаментозната терапия се състои в приемане на бета-адренергични блокери (метопролол, бисопролол, небивалол и др.) В зависимост от специфичната за възрастта дозировка, която може да предотврати пароксизми на камерна тахикардия. Ако се забележи резистентност към терапията, на пациента се показва инсталирането на стимулатор, който има функцията на кардиоверсия и дефибрилация. Тоест, пейсмейкърът открива появата на камерна тахикардия и, извършвайки електрическо „нулиране“ на сърцето, помага да се поддържа нормална сърдечна честота и адекватен сърдечен дебит..

Кардиовертерният дефибрилатор изисква ежегоден преглед от аритмолог и кардиохирург, но като цяло може да продължи да функционира няколко години, като отлично предотвратява пароксизмите на камерна тахикардия. Благодарение на пейсмейкъра рискът от внезапна сърдечна смърт е сведен до минимум и пациентът, било то дете или възрастен, може да извършва нормални домакински дейности, без да се страхува от загуба на съзнание или смърт.

С придобитата форма е напълно достатъчно да се отмени антиаритмичното лекарство, взето с корекция на антиаритмична терапия с други лекарства.

Усложнения и прогноза

От усложненията на този синдром, разбира се, трябва да се отбележи внезапна сърдечна смърт, причинена от камерна тахикардия, която се е превърнала в камерно мъждене, последвано от асистолия (сърдечен арест).

Според проучванията прогнозата на този синдром без лечение е неблагоприятна, тъй като синдромът на дълъг QT интервал причинява развитието на внезапна сърдечна смърт в 30% от всички случаи. Ето защо този синдром изисква внимателното внимание на кардиолозите и аритмолозите, тъй като при липса на ефекта от продължаващата медикаментозна терапия единственият метод, който може да удължи живота на дете с вродена форма на синдрома, е имплантирането на пейсмейкър. Когато се инсталира, прогнозата за живота и здравето става благоприятна, тъй като продължителността на живота значително се увеличава и качеството му също се подобрява.

Изчисляване на коригирания QT

Продължителността на QT интервала отразява времето на реполяризация на вентрикулите на сърцето. Нормалната продължителност на QT интервала зависи от текущата сърдечна честота. За диагностични цели най-често се използва абсолютният QTc (коригиран QT интервал), който се изчислява с помощта на няколко формули. В изчислението на този показател е въведена корекция за текущия пулс..

Изчисляването на коригирания QT интервал се извършва по формулите на Bazett, Frederick и Saga (Framingham)

RR интервал = 60 / HR

Формула на Bazett

Коригиран QT (QTc) = QT интервал / √ (RR интервал)

Формула на Фридеричи

Коригиран QT (QTс) = QT / (RR ^ 0,3 (3))

Sagie Formula (Framingham)

Коригиран QT (QTс) = QT + (0,154 (1-RR)) * 1000

QTc - коригирана (спрямо сърдечната честота) стойност на QT интервала, относителна стойност.

RR е разстоянието между дадения QRS комплекс и предшестващия го, изразено в секунди за формулите на Базет и Фредерик, и в милисекунди за формулата на Сага.

Формулата на Базет не е съвсем вярна. Има тенденция към свръхкорекция при висока сърдечна честота (с тахикардия) и недостатъчна корекция при ниска (с брадикардия).

С удължаване на QT интервала> 500 msec, рискът от развитие на фатални нарушения на ритъма, включително полиморфна (фузиформна) камерна тахикардия, която представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, се увеличава.

QT се счита за прекалено кратък, когато е зададен на Accept

Q-T интервал

Q-T интервалът се измерва от началото на QRS комплекса до края на Т вълната.

Стойност на Q-T интервала

На първо място, този интервал отразява връщането на вентрикулите от състояние на възбуда в състояние на покой (реполяризация на вентрикулите). Нормалната стойност на Q-T интервала зависи от сърдечната честота. С увеличаване на честотата на ритъма [скъсяване на R-R интервала (интервала между последователните QRS комплекси)], е характерно съкращаване на Q-T интервала, със забавяне на ритъма (удължаване на R-R интервала), удължаване на Q-T интервала.

Правила за измерване на Q-T интервала

Q-T интервалът трябва да бъде измерен в оловото на електрокардиограмата (вж. Раздел "ЕКГ води"), където дължината му е максимална. Трябва да бъдат измерени няколко интервала и изчислена средната им стойност.

Когато Q-T интервалът се удължи, измерването често е трудно поради незабележимото сливане на края на вълната T. с вълната U. В резултат Q-U интервалът може да бъде измерен, а не Q-T.

Таблица 2-1 показва приблизителните стойности на горната граница на нормалния Q-T интервал за различна сърдечна честота. За съжаление няма по-прост начин за определяне на нормалната стойност на Q-T. Предлага се и друг показател - коригиран Q-T интервал в зависимост от честотата на ритъма. Коригиран Q-T интервал (Q-TК) може да се получи, като продължителността на действителния Q-T интервал се раздели на квадратния корен от стойността на R-R интервала (и двата са в секунди):

QT° С = (QT) ÷ (√RR)

Обикновено Q-T интервалът не надвишава 0,44 s. За изчисляване на Q-T интервала в зависимост от честотата на ритъма са предложени други формули, но те не са универсални. Редица автори наричат ​​горната граница на Q-T y за мъжете 0,43 s, за жените - 0,45 s.

Правило. При сърдечна честота до 80 в минута коригираният Q-T интервал, надвишаващ половината от R-R интервала, винаги се удължава. Важно е, че при сърдечна честота по-малка от 80 в минута, Q-T интервалът може да бъде по-малък от половината от R-R и да бъде значително удължен. При сърдечна честота над 80 в минута Q-T интервалът, който е повече от половината от R-R интервала, не е задължително да се удължава (вж. Таблица 2-1).

Промени в дължината на Q-T интервала

Много фактори могат да допринесат за патологичното удължаване на Q-T интервала (фиг. 2-13).

Например продължителността му може да бъде увеличена от някои антиаритмични лекарства (амиодарон, дизопирамид, дофетилидр, ибутилид, прокаинамид, хинидин, соталол), трициклични антидепресанти (фенотиазини, пентамидин и др.). Аномалиите на електролитите (намалени нива на калий, магнезий или калций) също се считат за важна причина за удължен Q-T интервал..

Хипотермията също допринася за нейното удължаване, като забавя реполяризацията на миокардните клетки. Други причини за удължаване на Q-T интервала са исхемия, инфаркт на миокарда (особено остър стадий) и субарахноидални кръвоизливи. Увеличението на продължителността на Q-T интервала предразполага към развитие на животозастрашаващи камерни аритмии [камерна тахикардия (VT) тип „pirouette“ (torsades de pointes)]. Диференциалната диагноза на състояния с удължен Q-T интервал е описана в гл. 24.

Изчисляване на коригирания QT

За да изчислите параметрите по-долу, попълнете всички полета:

Важна информация:

  • Формулата на Bazett може да се използва при пациенти със сърдечна честота от 60 до 100 удара в минута. При тахикардия или брадикардия стойностите могат да бъдат изкривени.
  • За сърдечна честота под 60 или над 100 удара в минута, определянето на коригираната стойност на QT интервала трябва да се изчисли, като се използва формулата на Framingham.
  • Нормално коригирани QT стойности: 320-430 за мъже и 320-450 за жени.

Какво трябва да знаете за QT интервала на ЕКГ, нормата за неговата дължина и отклонения от него

QT интервалът не казва много на обикновения човек, но може да каже много на лекаря за сърдечното състояние на пациента. Съответствието с посочения интервал се определя въз основа на анализа на електрокардиограмата (ЕКГ).

  1. Основни елементи на електрическа кардиограма
  2. Синдром на дълъг QT
  3. Вродена форма на патология
  4. Придобита форма на патология
  5. Синдром на къс QT
  6. Вродена форма на патология
  7. Придобита форма на патология

Основни елементи на електрическа кардиограма

Електрокардиограмата е запис на електрическата активност на сърцето. Този метод за оценка на състоянието на сърдечния мускул е известен отдавна и е широко разпространен поради неговата безопасност, наличност, информационно съдържание..

Електрокардиографът записва кардиограмата на специална хартия, разделена на клетки с ширина 1 mm и височина 1 mm. При скорост на хартията 25 mm / s, страната на всеки квадрат отговаря на 0,04 секунди. Често има и скорост на хартията от 50 mm / s..

Електрическата кардиограма се състои от три основни елемента:

  • зъби,
  • сегменти,
  • интервали.

Зъбецът е вид връх, който се движи нагоре или надолу на линейна диаграма. ЕКГ записва шест вълни (P, Q, R, S, T, U). Първата вълна се отнася до предсърдно свиване, последната вълна не винаги присъства на ЕКГ, поради което се нарича непоследователна. Q, R, S вълните показват как сърдечните вентрикули се свиват. Т вълната характеризира тяхното отпускане.

Сегментът е сегмент с права линия между съседните зъби. Интервалите са зъбец със сегмент.

За да се характеризира електрическата активност на сърцето, интервалите PQ и QT са от най-голямо значение..

  1. Първият интервал е времето за преминаване на възбуждането през предсърдията и атриовентрикуларния възел (проводящата система на сърцето, разположена в междупредсърдната преграда) до камерния миокард.
  1. QT интервалът отразява набор от процеси на електрическо възбуждане на клетките (деполяризация) и връщане в състояние на покой (реполяризация). Следователно QT интервалът се нарича електрическа камерна систола..

Защо дължината на QT интервала е толкова значима при ЕКГ анализа? Отклонението от нормата на този интервал показва нарушение на процесите на реполяризация на сърдечните вентрикули, което от своя страна може да доведе до сериозни нарушения на сърдечния ритъм, например, полиморфна камерна тахикардия. Това е името на злокачествената аритмия на вентрикулите, която може да доведе до внезапна смърт на пациента.

Обикновено продължителността на QT интервала е в рамките на 0,35-0,44 секунди.

Размерът на QT интервала може да варира в зависимост от много фактори. Основните са:

  • етаж,
  • възраст,
  • сърдечен ритъм,
  • състояние на нервната система,
  • електролитен баланс в тялото,
  • Времето на деня,
  • наличието на определени лекарства в кръвта.

Изходът от продължителността на електрическата систола на вентрикулите над 0,35-0,44 секунди дава на лекаря основание да говори за хода на патологичните процеси в сърцето.

Синдром на дълъг QT

Има две форми на заболяването: вродена и придобита.

Вродена форма на патология

Унаследява се по автозомно доминиращ начин (един от родителите предава дефектен ген на дете) и автозомно рецесивен тип (и двамата родители имат дефектен ген). Дефектните гени нарушават функционирането на йонните канали. Експертите класифицират четири вида тази вродена патология.

  1. Синдром на Романо-Уорд. Най-често - при около едно дете на 2000 новородени. Характеризира се с чести пристъпи на пируетна тахикардия с непредсказуема скорост на вентрикуларна контракция.

Пароксизмът може да изчезне сам или да се превърне в камерно мъждене с внезапна смърт.

Пристъпът се характеризира със следните симптоми:

  • бледност на кожата,
  • учестено дишане,
  • конвулсии,
  • загуба на съзнание.

Физическата активност е противопоказана за пациента. Например децата са освободени от уроци по физическо възпитание..

Лекувайте синдрома на Романо-Уорд с медицински и хирургични методи. С лекарствения метод лекарят предписва максимално приемлива доза бета-блокери. Оперативна интервенция се извършва за коригиране на сърдечната проводима система или инсталиране на кардиовертер-дефибрилатор.

  1. Синдром на Jervell-Lange-Nielsen. Не толкова често, колкото предишния синдром. В този случай има:
  • по-забележимо удължаване на QT интервала,
  • увеличаване на честотата на атаките на камерна тахикардия, изпълнена със смърт,
  • вродена глухота.

Използват се предимно хирургични лечения.

  1. Синдром на Андерсен-Тавил. Това е рядка форма на генетично, наследствено заболяване. Пациентът е склонен към атаки на полиморфна камерна тахикардия и двупосочна камерна тахикардия. Патологията ясно се изявява чрез появата на пациенти:
  • нисък ръст,
  • рахиокампсис,
  • ниски уши,
  • необичайно голямо разстояние между очите,
  • недоразвитие на горната челюст,
  • отклонения в развитието на пръстите.

Болестта може да се прояви с различна степен на тежест. Най-ефективният метод на терапия е инсталирането на кардиовертер-дефибрилатор.

  1. Синдром на Тимоти. Изключително рядко. При това заболяване се наблюдава максимално удължаване на QT интервала. Всеки шест от десет пациенти със синдром на Тимотей има различни вродени сърдечни дефекти (тетралогия на Fallot, патентен дуктус артериос, дефекти на интервентрикуларните прегради). Налице са различни физически и психически отклонения. Продължителността на живота е две години и половина.

Придобита форма на патология

Клиничната картина е подобна по прояви на тази, наблюдавана при вродена форма. По-специално са характерни пристъпите на камерна тахикардия, припадък.

Придобитият удължен QT интервал на ЕКГ може да бъде записан по различни причини..

  1. Прием на антиаритмични лекарства: хинидин, соталол, аймалин и други.
  2. Електролитен дисбаланс в тялото.
  3. Злоупотребата с алкохол често причинява пароксизъм на камерна тахикардия.
  4. Редица сърдечно-съдови заболявания причиняват удължаване на електрическата систола на вентрикулите.

Лечението на придобитата форма се свежда преди всичко до отстраняване на причините, които са я причинили.

Синдром на къс QT

Тя може да бъде или вродена, или придобита.

Вродена форма на патология

Причинява се от доста рядко генетично заболяване, което се предава по автозомно доминиращ начин. Съкращаването на QT интервала причинява мутации в гените на калиевите канали, които осигуряват потока на калиевите йони през клетъчните мембрани.

  • атаки на предсърдно мъждене,
  • пристъпи на камерна тахикардия.

Изследване на семейства пациенти с синдром на кратък QT интервал показва, че те са преживели внезапна смърт на роднини в млада и дори кърмаческа възраст поради предсърдно и камерно мъждене.

Най-ефективното лечение на вроден синдром на кратък QT интервал е инсталирането на кардиовертер-дефибрилатор.

Придобита форма на патология

  1. Кардиографът може да отразява на ЕКГ съкращаване на QT интервала по време на лечение със сърдечни гликозиди в случай на предозиране.
  2. Синдромът на късия QT може да бъде причинен от хиперкалциемия (високи нива на калций в кръвта), хиперкалиемия (високи нива на калий в кръвта), ацидоза (изместване на киселинно-алкалния баланс към киселинност) и някои други заболявания.

Терапията и в двата случая се свежда до отстраняване на причините за появата на кратък QT интервал.

Удължаване на QT интервала

Статията е посветена на вроден и придобит ЕКГ синдром на удължен QT интервал, както и на Амиодарон, като най-честата лекарствена причина за това състояние..

Синдромът на удължен QT интервал е комбинация от удължен QT интервал на стандартна ЕКГ и животозастрашаващи полиморфни камерни тахикардии (torsade de pointes - „пируета“). Пароксизмите на камерна тахикардия от типа "пирует" се проявяват клинично чрез епизоди на загуба на съзнание и често завършват с камерно мъждене, което е непосредствената причина за внезапна смърт.

Дължината на QT интервала зависи от сърдечната честота и пола на пациента. Следователно те използват не абсолютна, а коригирана стойност на QT интервала (QTc), която се изчислява, използвайки формулата на Bazett:

където: RR е разстоянието между съседни R вълни на ЕКГ в секунди. ;

K = 0,37 за мъжете и K = 0,40 за жените.

Удължаването на QT интервала се диагностицира, ако продължителността на QTc надвишава 0,44 s.

Установено е, че както вродените, така и придобити форми на удължаване на QT интервала са предиктори за фатални нарушения на ритъма, които от своя страна водят до внезапна смърт на пациентите..

През последните години се отделя много внимание на изследването на вариабилността (дисперсията) на QT интервала - маркер за нехомогенността на процесите на реполяризация, тъй като увеличеното разпръскване на QT интервала е и предиктор за редица сериозни ритъмни нарушения, включително внезапна смърт. Дисперсията на QT интервала е разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала, измерена в 12 стандартни ЕКГ отвеждания: D QT = QTmax– QTmin.

Така че, няма консенсус относно горната граница на нормалните стойности на дисперсията на коригирания QT интервал. Според някои автори, предиктор за камерна тахиаритимия е QTcd над 45, други изследователи предполагат, че горната граница на нормалния QTcd е 70 ms и дори 125 ms.

Има два най-изследвани патогенетични механизма на аритмии при синдрома на удължен QT интервал. Първият е механизмът на "интракардиални смущения" на миокардната реполяризация, а именно повишена чувствителност на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламини. Вторият патофизиологичен механизъм е дисбаланс на симпатиковата инервация (намаляване на дясната симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звезден ганглий). Тази концепция се подкрепя от модели на животни (удължаване на QT интервала след десностранна стелектомия) и резултатите от левостранна стелектомия при лечението на устойчиви форми на удължаване на QT интервала..

Честотата на откриване на удължаване на QT интервала при лица с пролапс на митралната и / или трикуспидалната клапа достига 33%. Според повечето изследователи пролапсът на митралната клапа е една от проявите на вродена дисплазия на съединителната тъкан. Други прояви на "слабост на съединителната тъкан" включват повишена еластичност на кожата, астеничен тип тяло, деформация на гърдите на фунията, сколиоза, плоскостъпие, синдром на свръхмобилност на ставите, късогледство, разширени вени, херния. Редица изследователи са установили връзка между повишената променливост на QT интервала и дълбочината на пролапса и / или наличието на структурни промени (миксоматозна дегенерация) на листчетата на митралната клапа. Една от основните причини за образуването на удължаване на QT интервала при лица с пролапс на митралната клапа е генетично обусловен или придобит дефицит на магнезий.

Придобитото удължаване на QT интервала може да настъпи при атеросклеротична или постинфарктна кардиосклероза, с кардиомиопатия, на фона и след мио- или перикардит. Увеличаването на дисперсията на QT интервала (повече от 47 ms) може също да бъде предиктор за развитието на аритмогенен синкоп при пациенти с аортна сърдечна болест..

Удължаване на QT интервала може да се наблюдава и при синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, хронична мозъчно-съдова недостатъчност и мозъчни тумори. Остри случаи на удължаване на QT интервала могат да се появят и при травма (гръден кош, черепно-мозъчна).

Автономната невропатия също увеличава стойността на QT интервала и неговата дисперсия, поради което тези синдроми се срещат при пациенти с диабет тип I и II..

Удължаване на QT интервала може да настъпи в случай на електролитен дисбаланс с хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия. Такива състояния се появяват под влиянието на много причини, например при продължителна употреба на диуретици, особено контурни диуретици (фуроземид). Описано развитието на камерна тахикардия от типа "пирует" на фона на удължаване на QT интервала с фатален изход при жени, които са били на диета с ниско съдържание на протеини с цел намаляване на телесното тегло.

Удължаването на QT интервала е добре известно при остра миокардна исхемия и миокарден инфаркт. Постоянното (повече от 5 дни) увеличение на QT интервала, особено когато се комбинира с ранни камерни екстрасистоли, е прогностично неблагоприятно. Тези пациенти показват значително (5-6 пъти) увеличение на риска от внезапна смърт.

Несъмнено хиперсимпатикотонията играе роля в патогенезата на удължаването на QT интервала при остър миокарден инфаркт, което много автори обясняват високата ефективност на b-блокерите при тези пациенти. В допълнение, електролитните нарушения, по-специално дефицитът на магнезий, са в основата на развитието на този синдром. Много изследвания показват, че до 90% от пациентите с остър миокарден инфаркт имат дефицит на магнезий. Открита е и обратна корелация между нивото на магнезий в кръвта (серум и еритроцити) със стойността на QT интервала и неговата дисперсия при пациенти с остър миокарден инфаркт..

При пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа, лечението трябва да започне с използване на перорални магнезиеви препарати (Magnerot 2 таблетки 3 пъти дневно в продължение на поне 6 месеца), тъй като дефицитът на магнезий в тъканите се счита за един от основните патофизиологични механизми на формиране на синдрома на удължаване на QT интервала. и "слабост" на съединителната тъкан. При тези индивиди след лечение с магнезиеви препарати се нормализира не само QT интервалът, но и дълбочината на пролапс на листовките на митралната клапа, честотата на вентрикуларните екстрасистоли, тежестта на клиничните прояви (синдром на вегетативна дистония, хеморагични симптоми и др.). Ако лечението с перорални магнезиеви препарати след 6 месеца няма пълен ефект, е показано добавянето на b-блокери.

Друга важна причина за удължаване на QT интервала е приемането на специални лекарства, едно от тези лекарства, най-често използвано в клиничната практика, е Амиодарон (Cordarone).

Амиодарон принадлежи към III клас антиаритмични лекарства (клас инхибитори на реполяризацията) и има уникален механизъм на антиаритмично действие, тъй като в допълнение към свойствата на антиаритмиците от клас III (блокада на калиевите канали), той има ефекти от антиаритмици от клас I (блокада на натриевите канали), антиаритмици от клас IV (блокада на калциевите канали) ) и неконкурентно бета-блокиращо действие.
В допълнение към антиаритмичното действие, той има антиангинален, коронарен разширяващ, алфа и бета-адренергичен блокиращ ефект.

Антиаритмични свойства:
- увеличаване на продължителността на 3-та фаза на потенциала за действие на кардиомиоцитите, главно поради блокиране на йонния ток в калиевите канали (ефектът на антиаритмичните лекарства от клас III според класификацията на Уилямс);
- намаляване на автоматизма на синусовия възел, което води до намаляване на сърдечната честота;
- неконкурентна блокада на алфа и бета адренергичните рецептори;

Описание
- забавяне на синоатриалната, предсърдната и атриовентрикуларната проводимост, по-изразено при тахикардия;
- няма промени в камерната проводимост;
- увеличаване на рефрактерните периоди и намаляване на възбудимостта на миокарда на предсърдията и вентрикулите, както и увеличаване на рефрактерния период на атриовентрикуларния възел;
- забавяне и увеличаване на продължителността на рефрактерния период в допълнителни снопове на атриовентрикуларна проводимост.

Други ефекти:
- липса на отрицателно инотропно действие, когато се приема през устата;
- намаляване на консумацията на кислород от миокарда поради умерено намаляване на периферното съпротивление и сърдечната честота;
- увеличаване на коронарния кръвен поток поради директен ефект върху гладката мускулатура на коронарните артерии;
- поддържане на сърдечния дебит чрез понижаване на налягането в аортата и намаляване на периферното съпротивление;
- влияние върху метаболизма на тиреоидните хормони: инхибиране на превръщането на Т3 в Т4 (блокада на тироксин-5-дейодиназа) и блокиране на улавянето на тези хормони от кардиоцити и хепатоцити, което води до отслабване на стимулиращия ефект на тиреоидните хормони върху миокарда.
Терапевтичните ефекти се наблюдават средно една седмица след началото на приема на лекарството (от няколко дни до две седмици). След прекратяване на приложението му, амиодарон се определя в кръвната плазма в продължение на 9 месеца. Трябва да се вземе предвид възможността за запазване на фармакодинамичното действие на амиодарон в продължение на 10-30 дни след неговото оттегляне.

Всяка доза амиодарон (200 mg) съдържа 75 mg йод.

Показания за употреба

  • Животозастрашаващи камерни аритмии, включително камерна тахикардия и камерно мъждене (лечението трябва да започне в болница с внимателно сърдечно наблюдение).
  • Надкамерна пароксизмална тахикардия:
    - документирани пристъпи на повтаряща се персистираща надкамерна пароксизмална тахикардия при пациенти с органични сърдечни заболявания;
    - документирани атаки на повтаряща се персистираща надкамерна пароксизмална тахикардия при пациенти без органични сърдечни заболявания, когато антиаритмичните лекарства от други класове не са ефективни или има противопоказания за тяхното използване;
    - документирани атаки на повтаряща се персистираща надкамерна пароксизмална тахикардия при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White.
  • Предсърдно мъждене (предсърдно мъждене) и предсърдно трептене

Предотвратяване на внезапна аритмична смърт при високорискови пациенти

  • Пациенти след скорошен инфаркт на миокарда с повече от 10 камерни екстрасистоли за 1 час, клинични прояви на хронична сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на лявата камера (по-малко от 40%).
    Амиодарон може да се използва за лечение на ритъмни нарушения при пациенти с коронарна артериална болест и / или левокамерна дисфункция

За пациенти с хронична сърдечна недостатъчност амиодаронът е единственото одобрено антиаритмично лекарство. Това се дължи на факта, че други лекарства от тази категория пациенти или увеличават риска от внезапна смърт на средната възраст, или инхибират хемодинамиката.

При наличие на коронарна болест на сърцето, избраното лекарство е соталол, който е 1/3, както е известно, b-блокер. Но с неговата неефективност, ние отново разполагаме само с амиодарон. Що се отнася до пациентите с артериална хипертония, измежду тях, на свой ред, има пациенти с тежка и неизразена хипертрофия на лявата камера. Ако хипертрофията е малка (в Насоките от 2001 г. - дебелината на стената на лявата камера е по-малка от 14 mm), избраното лекарство е пропафенон, но ако е неефективно - амиодарон (заедно със соталол), както винаги. И накрая, при тежка хипертрофия на лявата камера, както при хронична сърдечна недостатъчност, амиодаронът е единственото възможно лекарство.

Източник: Ostroumova O.D. Удължаване на QT интервала. РМЖ №18 2001 С 750-54

Статията е добавена на 11 април 2015 г..

Аортна дисекация

Какво е UZDG BCA?