Остър коронарен синдром: спешна помощ, лечение, препоръки

Терминът "остър коронарен синдром" се отнася до много животозастрашаваща спешна ситуация. В този случай притокът на кръв през една от артериите, захранващи сърцето, се намалява толкова много, че по-голяма или по-малка част от миокарда или престава да изпълнява нормално функцията си, или изобщо умира. Диагнозата е валидна само през първите дни от развитието на това състояние, докато лекарите диференцират дали човек има нестабилна ангина пекторис или това е началото на миокарден инфаркт. В същото време (докато се извършва диагностиката), кардиолозите предприемат всички възможни мерки за възстановяване на проходимостта на увредената артерия..

Остър коронарен синдром е спешна нужда. Ако говорим за инфаркт на миокарда, то само през първите (от появата на първоначалните симптоми) 90 минути все още е възможно да се въведе лекарство, което да разтвори кръвния съсирек в артерията, захранваща сърцето. След 90 минути лекарите могат да помогнат на тялото по всякакъв възможен начин да намали площта на умиращото място, да поддържат основните жизнени функции и да се опитват да избегнат усложнения. Ето защо внезапно развиващата се болка в сърцето, когато тя не изчезва в рамките на няколко минути почивка, дори ако този симптом се появи за първи път, изисква незабавно обаждане до линейка. Не се страхувайте да звучите като алармист и потърсете медицинска помощ, защото с всяка минута се натрупват необратими промени в миокарда.

След това ще разгледаме на какви симптоми, освен болка в сърцето, трябва да обърнете внимание, какво трябва да се направи преди пристигането на линейката. Ще ви разкажем и за това кой е по-вероятно да развие остър коронарен синдром..

Малко повече за терминологията

Понастоящем острият коронарен синдром се отнася до две състояния, които проявяват подобни симптоми:

Нестабилна стенокардия

Нестабилната ангина е състояние, при което на фона на физическа активност или почивка се появява болка зад гръдната кост, която има натискащ, парещ или свиващ характер. Такава болка излъчва в челюстта, лявата ръка, лявата лопатка. Може да се прояви и с коремна болка, гадене.

Говори се за нестабилна ангина, когато тези симптоми са или:

• току-що възникнали (т.е. преди лицето да е изпълнявало натоварвания без сърдечна болка, задух или дискомфорт в корема);
• започна да се появява при по-ниско натоварване;
• станете по-силни или продължете по-дълго;
• започнаха да се появяват сами.

В основата на нестабилната ангина пекторис е стеснение или спазъм на лумена на по-голяма или по-малка артерия, съответно по-голяма или по-малка част от миокарда. Нещо повече, това стесняване трябва да бъде повече от 50% от диаметъра на артерията в тази област или препятствието по пътя на кръвта (това почти винаги е атеросклеротична плака) не е фиксирано, а варира с кръвния поток, понякога повече или по-малко, блокирайки артерията.

Инфаркт на миокарда

Миокарден инфаркт - без кота на сегмента ST или с кота на този сегмент (това може да се определи само чрез ЕКГ). Това се случва, когато повече от 70% от диаметъра на артерията са блокирани, както и в случая, когато „отлетящите“ плака, тромби или мастни капчици запушат артерията на едно или друго място.

Острият коронарен синдром без повишение на ST-сегмента е или нестабилна стенокардия, или инфаркт без повишение на ST-сегмента. На етапа преди хоспитализация в кардиологична болница тези две състояния не се разграничават - няма необходими условия и оборудване за това. Ако елементацията на ST сегмента е видима на кардиограмата, може да се постави диагноза „Остър миокарден инфаркт“..

Типът заболяване - със или без повишение на ST - определя лечението на остър коронарен синдром.

Ако ЕКГ веднага покаже образуването на дълбока ("инфаркт") Q вълна, диагнозата е "Q-инфаркт на миокарда", а не остър коронарен синдром. Това предполага, че е засегнат голям клон на коронарната артерия и фокусът на умиращия миокард е доста голям (макрофокален миокарден инфаркт). Това заболяване възниква, когато голям клон на коронарната артерия е напълно блокиран с плътна тромботична маса..

Кога да подозирате остър коронарен синдром

Алармата трябва да бъде бита, ако вие или вашият роднина отправите следните оплаквания:

• Болка зад гръдната кост, разпространението на която се показва с юмрук, а не с пръст (т.е. боли голяма площ). Болката е пареща, пареща, интензивна. Не е задължително да се дефинира отляво, но може да се локализира в средата или от дясната страна на гръдната кост. Отдава на лявата страна на тялото: половината от долната челюст, ръката, рамото, врата, гърба. Интензивността му не се променя в зависимост от положението на тялото, но (това е типично за синдрома на елевация на ST сегмента) може да има няколко пристъпа на такава болка, между които има няколко практически безболезнени "пролуки".
  Не може да се отстрани с нитроглицерин или подобни лекарства. Страхът се присъединява към болката, по тялото се появява пот, може да има гадене или повръщане.
• Задух, който често е придружен от чувство на задух. Ако този симптом се развие като признак на белодробен оток, тогава задушаването се увеличава, появява се кашлица и може да кашля розови пенести храчки.
• Нарушения на ритъма, които се усещат като прекъсвания в работата на сърцето, дискомфорт в гърдите, остри тласъци на сърцето към ребрата, паузи между сърдечните удари. В резултат на такива нередовни контракции, в най-лошия случай, загубата на съзнание настъпва много бързо, в най-добрия случай се появява главоболие, виене на свят..
• Болката може да се усети в горната част на корема и е придружена от разхлабени изпражнения, гадене и повръщане, което не носи облекчение. Придружава се и от страх, понякога - усещане за учестено сърцебиене, неравномерен сърдечен ритъм, задух.
• В някои случаи острият коронарен синдром може да започне със загуба на съзнание.
• Има вариант на протичане на остър коронарен синдром, проявяващ се със световъртеж, повръщане, гадене, в редки случаи - фокални симптоми (асиметрия на лицето, парализа, пареза, нарушения на преглъщането и т.н.).

Повишени или по-чести болки зад гръдната кост, за които човек знае, че по този начин неговата ангина, повишен задух и умора също трябва да бъдат предупредени. Няколко дни или седмици след това 2/3 от хората развиват остър коронарен синдром.

Особено висок риск от развитие на остър сърдечен синдром при такива хора:

• пушачи;
• лица с наднормено тегло;
• злоупотребяващи с алкохол;
• любителите на солени ястия;
• водене на заседнал начин на живот;
• любители на кафе;
• с нарушение на липидния метаболизъм (например висок холестерол, LDL или VLDL в кръвен липиден профил);
• с установена диагноза атеросклероза;
• с установена диагноза нестабилна стенокардия;
• ако се открият атеросклеротични плаки в една от коронарните артерии (които хранят сърцето);
• които вече са претърпели инфаркт на миокарда;
• любителите ядат шоколад.

Първа помощ

Помощта трябва да започне у дома. В този случай първото действие трябва да бъде извикване на линейка. Освен това алгоритъмът е както следва:

1. Необходимо е да поставите човека на леглото, на гърба, но в същото време главата и раменете трябва да бъдат повдигнати, като правите ъгъл от 30-40 градуса с тялото.
2. Дрехите и коланите трябва да се разкопчаят, така че дишането на човека да не ограничава нищо.
3. Ако няма признаци на белодробен оток, дайте на лицето 2-3 таблетки аспирин (Aspecard, Aspeter, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) или Clopidogrel (т.е. 160-325 mg аспирин). Те трябва да се дъвчат. Това увеличава вероятността от разтваряне на кръвен съсирек, който (сам по себе си или чрез наслояване върху атеросклеротична плака) блокира лумена на една от артериите, захранващи сърцето.
4. Отворете вентилационните отвори или прозорците (ако е необходимо, покрийте едновременно човека): по този начин към пациента ще изтече повече кислород.
5. Ако кръвното налягане е повече от 90/60 mmHg, дайте на човека 1 таблетка нитроглицерин под езика (това лекарство разширява съдовете, които хранят сърцето). Повторно даване на нитроглицерин може да се дава още 2 пъти, с интервал от 5-10 минути. Дори ако след 1-3 пъти прием, човек се чувства по-добре, болката е преминала, не е възможно да откажете хоспитализация във всеки случай!
6. Ако преди това човек е приемал лекарства от групата на бета-блокерите (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), след аспирин трябва да му се даде 1 таблетка от това лекарство. Това ще намали нуждите на миокарда от кислород, което ще му позволи да се възстанови. Забележка! Може да се приложи бета-блокер, ако кръвното Ви налягане е по-голямо от 110/70 mm Hg и сърдечната честота е над 60 удара в минута.
7. Ако човек приема антиаритмични лекарства (например "Аритмил" или "Кордарон") и той усеща нарушение на ритъма, трябва да вземете това хапче. Успоредно с това самият пациент трябва да започне да кашля дълбоко и силно преди пристигането на линейката.
8. През цялото време преди пристигането на линейката трябва да сте близо до човека, като наблюдавате състоянието му. Ако пациентът е в съзнание и изпитва чувство на страх, паника, той трябва да бъде успокоен, но не запоен с валериана от майчинка (може да е необходима реанимация и пълният стомах може да попречи само), но да бъде спокоен с думи.
9. В случай на припадъци, човек наблизо трябва да помогне за поддържането на дихателните пътища. За да направите това, е необходимо, като вземете ъглите на долната челюст и зоната под брадичката, да преместите долната челюст, така че долните зъби да са пред горните. От тази позиция можете да направите изкуствено дишане уста към нос, ако спонтанното дишане е изчезнало.
10. Ако човек спре да диша, проверете пулса на шията (от двете страни на адамовата ябълка) и ако няма пулс, продължете с реанимационни мерки: 30 натискане с права ръка върху долната част на гръдната кост (така че костта да се движи надолу), след което - 2 вдишвания в носа или устата. В този случай долната челюст трябва да се държи за зоната под брадичката, така че долните зъби да са пред горната.
11. Намерете ЕКГ ленти и лекарства, които пациентът приема, за да ги покаже на доставчиците на здравни услуги. Те няма да имат нужда от това преди всичко, но ще имат нужда.

Какво трябва да правят лекарите от Бърза помощ

Медицинската помощ за остър коронарен синдром започва с едновременни действия:

• осигуряване на жизненоважни функции. За това се доставя кислород: ако дишането е спонтанно, след това през носните канюли, ако дишането отсъства, се извършва интубация на трахеята и изкуствена вентилация. Ако кръвното налягане е критично ниско, във вената се инжектират специални лекарства, които ще го увеличат;
• паралелна регистрация на електрокардиограма. Те го разглеждат дали има нарастване на ST или не. Ако има повишение, тогава, ако няма възможност за бързо доставяне на пациента в специализирана кардиологична болница (при условие, че левият екип е достатъчно персонал), тромболиза (разтваряне на съсиреци) може да започне извън болницата. При липса на повишение на ST, когато има вероятност съсиреният кръвен съсирек да е „пресен“, който може да се разтвори, пациентът се отвежда в кардиологична или мултидисциплинарна болница, където има отделение за интензивно лечение.
• премахване на синдрома на болката. За това се прилагат наркотични или ненаркотични лекарства за болка;
• успоредно с използване на експресни тестове (ленти, при които се пада капка кръв и те показват отрицателен резултат или положителен), се определя нивото на тропонините - маркери на некроза на миокарда. Обикновено нивото на тропонин трябва да бъде отрицателно..
• ако няма признаци на кървене, антикоагулантите се инжектират под кожата: "Клексан", "Хепарин", "Фраксипарин" или други;
• ако е необходимо, интравенозно капене на "Нитроглицерин" или "Isoket";
• могат да се започнат и интравенозни бета-блокери, намаляване на нуждите от миокарден кислород.

Забележка! Възможно е транспортирането на пациента до и от колата само в легнало положение.

Дори липсата на промени в ЕКГ на фона на оплаквания, характерни за острия коронарен синдром, е индикация за хоспитализация в кардиологична болница или интензивно отделение на болница, която има кардиологично отделение.

Стационарно лечение

Препоръките за остър коронарен синдром се отнасят както до проследяване, така и до лечение:

1. На фона на продължаване на терапията, необходима за поддържане на жизнените функции, отново се прави 10-отводна ЕКГ.
2. Многократно, вече (за предпочитане) чрез количествен метод се определят нивата на тропонини и други ензими (MB-креатин фосфокиназа, AST, миоглобин), които са допълнителни маркери за миокардна смърт.
3. Когато ST сегментът е повишен, ако няма противопоказания, се извършва процедура на тромболиза.
   Противопоказания за тромболиза са следните състояния:

• вътрешно кървене;
• черепно-мозъчна травма, претърпена преди по-малко от 3 месеца;
• "Горното" налягане е по-високо от 180 mm Hg. или "по-ниско" - над 110 mm Hg;
• подозрение за аортна дисекация;
• претърпял инсулт или мозъчен тумор;
• ако човек дълго време приема антикоагуланти (разредители на кръвта);
• ако е имало нараняване или някаква (дори лазерна корекция) операция през следващите 6 седмици;
• бременност;
• обостряне на язвена болест;
• хеморагични очни заболявания;
• последният стадий на рак на всяко място, тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност.

Прогноза

Общата смъртност при остър коронарен синдром е 20-40%, като повечето пациенти умират дори преди постъпването им в болницата (много от такава смъртоносна аритмия като камерно мъждене). Фактът, че човек има висок риск от смърт, може да се каже със следните признаци:

• човек е на възраст над 60 години;
• кръвното му налягане спадна;
• повишен пулс се е развил;
• развита остра сърдечна недостатъчност над клас 1 според Kilip, т.е. има или влажни хрипове в белите дробове, или налягането в белодробната артерия вече се е повишило, или се е развил белодробен оток, или се е развило шоково състояние със спад на кръвното налягане, намаляване на количеството отделяне на урина, нарушено съзнание;
• човек страда от захарен диабет;
• инфаркт се е развил по предната стена;
• човекът вече е претърпял инфаркт на миокарда.

Озерненска регионална болница №1

• 3 март 2020 г. - Световен ден на изслушването
• 2-8 април 2019 г. - Световен ден на здравето
• 17 септември 2019 г. - Световен ден за безопасност на пациентите
• 14 ноември 2019 г. - Световен ден за борба с диабета

• Спешна психологическа помощ
• 17 май 2020 г. "Ден на паметта на починалите от СПИН".
• Европейска имунизационна седмица
• Нов коронавирус 2019
• Остър коронарен синдром: първа помощ
• Ваксинация на населението срещу пневмококова инфекция
• Клещи за бележки "Малки, но опасни врагове"
• Десет въпроса и отговора за туберкулозата
• Ръководство за предотвратяване на наранявания за родители и деца
• Маларията и нейната профилактика (Инструкции за населението)
• Профилактика на протозойни болести (Инструкции за населението)
• Групов транспорт на деца. За учители в образователни организации и грижовни родители.
• Профилактика на морбили (Инструкция за населението).
• Противодействие на разпространението на ХИВ инфекцията.
• Профилактика на грип

• Информация за медицинската организация
• Висши и регулаторни органи
• Информация за връзка
• Информация за пациентите
• Информация за специалисти
• Медицински работници
• Свободни работни места
• Лекарствено осигуряване
• Документи
• Търсене в сайта
• Отзиви и въпроси на пациентите

НОВИНИ

Остър коронарен синдром: първа помощ

ОСТРИ КОРОНАРНИ СИНДРОМИ: ПЪРВА ПОМОЩ

Острият коронарен синдром може да бъде неусложнен и сложен. При усложнена ОКС се развиват остра сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии, механични усложнения, перикардит, продължителна или повтаряща се болка, постинфарктна ангина пекторис.

Клиничната картина при остър коронарен синдром

Ако се подозира миокардна исхемия или остър коронарен синдром, първата помощ е да се изключат други причини за болка, които могат да показват например остра дисекция на аортата, руптура на хранопровода, остър миокардит, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Типични оплаквания от инфаркт

1. Интензивна болка в областта на сърцето и зад гръдната кост с притискащ или изстискващ характер.
2. Атаката продължава от 30 минути до няколко часа, понякога повече от един ден.
3. Болка може да се отдаде под лявата лопатка, в ръцете, врата, долната челюст.
4. Вълнение, притеснение, страх от смърт.
5. Бледост на кожата.
6. Студена пот, обща слабост.
7. Чувство на недостиг на въздух.

Първа помощ при остър коронарен синдром

Ако се подозира остър коронарен синдром, първа помощ и задължителна хоспитализация са предпоставки за благоприятен изход и изключване на допълнителни усложнения. Предоставянето на спешна помощ, както и транспортирането на пациента с остър инфаркт, се извършва в легнало положение с леко повдигната глава. Ние изброяваме етапите на първа помощ.

1. Нитроглицерин под езика. Това е първата помощ при сърдечна недостатъчност, както и остър коронарен синдром, можете да приемате нитроглицерин, ако е необходимо, на всеки 5-10 минути.
2. Ацетилсалицилова киселина (таблетки за дъвчене 160-325 mg).
3. Кислородна терапия. Инхалация с овлажнен кислород с помощта на маска или назален катетър (скорост на потока 4-6 l / min.).
4. Анестезия. Нитроглицерин (под контрола на кръвното налягане) интрамускулно с дифенхидрамин. Морфин интрамускулно 1% (1:20 физиологичен разтвор).
5. Хепарин (5 хиляди единици).
6. Допълнителните тактики зависят от данните на електрокардиограмата.

Ишемичната болест на сърцето значително увеличава вероятността от развитие на миокарден инфаркт и може да доведе до внезапна смърт. То се изразява в промяна в характера на пристъпите на ангина.

Терминът "остър коронарен синдром" е въведен поради невъзможността за бързо разграничаване между нестандартна ангина пекторис и миокарден инфаркт, необходимостта от спазване на определени алгоритми на лечение и предоставяне на първа помощ при остър коронарен синдром до установяване на окончателната диагноза.

Диагностиката на острия коронарен синдром и, в зависимост от резултатите му, първа помощ се основава на диагностика на миокарден инфаркт и нестабилна ангина пекторис: клинична картина, промени в електрокардиограмата, както и лабораторна диагностика.

Първа помощ за вол

Кратки препоръки за предоставяне на медицинска помощ за пациенти с остър коронарен синдром

Насоките излагат основните принципи на медицинското обслужване и алгоритъма на действия на лекар, фелдшер при пациенти с остър коронарен синдром. Във всеки случай, ако е необходимо, е възможна корекция в зависимост от характеристиките на хода на заболяването.

Препоръките са предназначени за лекари и фелдшери, работещи в медицински организации, предоставящи първична здравна помощ * и за спешни медицински лекари / фелдшери.

Терминът "остър коронарен синдром" се използва за обозначаване на обостряне на коронарна артериална болест. Този термин включва клинични състояния като миокарден инфаркт (МИ) (всички форми) и нестабилна ангина пекторис. Разпределете ACS с кота ST сегмент и без кота ST сегмент.

Остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмент се диагностицира при пациенти с ангинална атака или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и елевация на ST-сегмент или новопоявил се или вероятно новопоявил се блок на клона на левия сноп (ЕКГ). В този случай постоянното нарастване на ST сегмента продължава поне 20 минути. Миокардният инфаркт с елевация на ST сегмент се характеризира с появата на ST елевация в поне два последователни отвеждания, което се оценява на ниво J-точка и е 0,2 mV при мъжете или ³ 0,15 mV при жените в отвеждания V2-V3 и / или 0,1 mV в други отвеждания (в случаите, когато няма блок на клона на левия сноп и хипертрофия на лявата камера).

Остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмента се диагностицира при пациенти с ангинален пристъп и промени в ЕКГ, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST-сегмент или с елевация на ST-сегмент с продължителност по-малка от 20 минути. Тези пациенти могат да имат постоянна или преходна ST депресия, инверсия, сплескване или псевдонормализиране на Т-вълните. В някои случаи ЕКГ може да бъде нормална..

Симптоми Типична проява на ОКС е развитието на ангинална атака. Характерът на болката е разнообразен: изстискване, натискане, изгаряне. Най-често усещане за компресия или натиск зад гръдната кост. Може да се наблюдава облъчване на болка в лявата ръка и / или рамото, гърлото, долната челюст, епигастриума и др. Понякога пациентите се оплакват от атипична болка само в зоната на облъчване, например в лявата ръка. При инфаркт на миокарда болката може да бъде вълнообразна и да продължи от 20 минути до няколко часа.

Синдромът на болката често се придружава от чувство на страх ("страх от смърт"), възбуда, тревожност, както и вегетативни разстройства, като повишено изпотяване.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗГРЕЗНА АТАКА

с нормално или повишено кръвно налягане и без признаци на левокамерна недостатъчност

1. Пациентът трябва незабавно да спре всяка дейност и, ако е възможно, да легне.
2. Дайте на пациента 0,5 mg нитроглицерин под езика.
3. След 5 минути преназначете нитроглицерин 0,5 mg под езика.
4. Ако болката или дискомфортът в гърдите продължават в продължение на 5 минути след повторно приемане на нитроглицерин, незабавно се обадете на линейката и отново дайте нитроглицерин 0,5 mg или изосорбид динитрат 1,25 mg спрей под езика.
5. Вземете ЕКГ (извършва се едновременно с 2-4 точки).
6. В присъствието на лекар на линейка започва интравенозна инфузия на нитроглицерин 1% 2-4 ml или изосорбид динитрат 0,1% 2-4 ml в 200 ml физиологичен разтвор интравенозно, началната скорост на инфузия е 15-20 μg / min (5-7 капки на минута), максималната скорост на приложение на лекарството е 250 μg / min. Критерият за адекватност на скоростта на инфузия: намаляване на систолното кръвно налягане с 10 - 15 mm Hg. Изкуство. и / или облекчаване на ангиналния статус.
7. Ако терапията е неефективна, интравенозно се инжектира морфин хидрохлорид или сулфат 1% - 1,0 ml (10 mg), разреден в най-малко 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или дестилирана вода. Първоначално 2-4 mg от това лекарство трябва да се прилагат бавно интравенозно. Ако е необходимо, въвеждането се повтаря на всеки 5-15 минути по 2-4 mg, докато настъпят облекчаване на болката или странични ефекти, които не позволяват увеличаване на дозата.
8. С оставащото ниво на кръвното налягане> 180/10 mm. rt. Изкуство. - да се установи интравенозно капене на нитроглицерин със скорост 10-200 mcg / час, в зависимост от нивото на кръвното налягане.

• ! При съмнение за остър коронарен синдром пациентът трябва незабавно да предпише ацетилсалицилова киселина (при липса на абсолютни противопоказания - свръхчувствителност към лекарството, активно кървене) в доза от 250 mg, сублигално дъвча.
• Едновременно с това се предписва клопидогрел в натоварваща доза от 300 mg.

Задължителна ЕКГ с 12 отведения:

1. Ако има съмнение за ОКС през първите 10 минути контакт с пациента
2. В случай на нормална ЕКГ и нарастваща клинична картина, записването на ЕКГ се повтаря след 30 минути и след 1 час..

Какво може да се види на ЕКГ:

1. нормална ЕКГ
2. различни нарушения на ритъма
3. ляв блок на клона
4. високи положителни Т вълни
5. отрицателни Т вълни
6. ST депресия
7. ST депресия и отрицателни Т вълни
8. ST депресия и положителни заострени Т вълни
9. висока R и ST кота.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗГРЕЗНА АТАКА

на фона на артериална хипотония (систолично кръвно налягане

Първа помощ при остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром (ОКС) е група от заболявания, свързани с намалено кръвоснабдяване на сърдечния мускул. Запушването може да бъде внезапно и да се случи за миг. Друг вариант на протичането на заболяването е постепенното изчезване на кръвоснабдяването за определен период от време.

ACS може да протича по различни начини, следователно методите на лечение зависят от степента на увреждане на миокарда, но във всеки случай първата помощ при остър коронарен синдром трябва да се предоставя компетентно и своевременно.

По време на първата помощ често се използват лекарства от групата на нитратите и аналгетиците. Освен това пациентът се изследва чрез електрокардиография, ултразвук и други диагностични методи. Това ви позволява да оцените размера и локализацията на мястото на лезията..

Видео: Предоставяне на спешна помощ при остър коронарен синдром

Описание на острия коронарен синдром

Патогенезата на заболявания от групата на ОКС е свързана с мастноподобни вещества, отложени по стените на коронарните артерии. Тези съдове снабдяват сърдечния мускул с кислород и хранителни вещества..

Сърцето функционира нормално, когато има постоянно и адекватно снабдяване с богата на кислород кръв. Кръвен съсирек или плака от холестерол, който се образува в артерия, най-често води до запушване на коронарната артерия.

Видове остър коронарен синдром

Медицинският термин „остър коронарен синдром“ се използва, за да опише три варианта на протичането на коронарна артериална болест (ИБС):

• Нестабилна стенокардия
• Миокарден инфаркт с елевация без ST сегмент (NSTEMI)
• Миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент (STEMI)

В случай на снабдяване на сърдечните клетки с недостатъчно количество кислород, кардиомиоцитите могат да умрат и тогава те говорят за миокардна некроза. Този процес е необратим, следователно първата помощ при ОКС е изключително важна, което помага да се поддържа жизнеността на сърдечните клетки..

Липсата на кръвоснабдяване на която и да е тъкан се нарича исхемия. С пълното спиране на кръвоснабдяването възниква некроза. В случай на некротично увреждане на сърдечния мускул се поставя диагноза инфаркт или инфаркт на миокарда.

При исхемия сърдечните клетки не умират, но се увреждат поради кислороден глад. Това води до факта, че миокардът не функционира правилно или ефективно. Патологичното състояние може да бъде временно или постоянно.

За да се направи правилното лечение, се определя видът на острия коронарен синдром, който зависи от местоположението на блокираната зона, продължителността на липсата на кислород и броя / размера на зоната на увреждане.

Симптоми на остър коронарен синдром

Клиничната картина на ОКС обикновено се развива бързо, понякога без никакви предишни прояви. И все пак има симптоми, които могат да предупредят човек, че здравето му е влошено..

Чести прояви на остър коронарен синдром:

• Болка в гърдите или дискомфорт зад гръдната кост
• Болка или дискомфорт в едната или двете ръце, гърба, челюстта, врата или корема
• Задух
• Замайване или общо чувство на слабост
• Диспепсия
• Гадене или повръщане
• Повишено изпотяване

Тези признаци са много сериозни и ако се появят, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ..

Болката в гърдите, която се развива на фона на остър коронарен синдром, може да започне внезапно, без никакви предишни симптоми. Това важи особено за инфаркт..

В други случаи усещането за болка може да се увеличи значително дори след почивка. Този симптом е особено характерен за нестабилната ангина..

Болката в гърдите или дискомфортът в гърдите обикновено е най-често при остър коронарен синдром. Независимо от това, клиничните признаци често зависят от възрастта, пола на пациента и наличието на други сърдечно-съдови заболявания..

Рискови фактори и диагноза

Има определени обстоятелства, при които вероятността от развитие на остър коронарен синдром се увеличава значително. Колкото е възможно повече хора трябва да знаят за тях. Рисковите фактори включват:

• Възрастна възраст - 45 години и повече за мъжете, 55 и повече за жените
• Високо кръвно налягане
• Висок холестерол
• Пушене
• Липса на физическа активност
• Нездравословна храна
• Затлъстяване или наднормено тегло
• Захарен диабет и други ендокринни нарушения
• Семейно предразположение

Диагностика на острия коронарен синдром

Идентифицирането на коронарния синдром се извършва от кардиолог, като се вземат предвид следните характеристики:

• Определяне на кръвни тропонини, секретирани от увредена сърдечна тъкан
• Идентифициране на клинични признаци на заболяването
• Получаване на резултатите от електрокардиографията (ЕКГ)

Определянето на правилния тип заболяване е особено важно, когато става въпрос за избор на стратегия за лечение. За изясняване на диагнозата се използват както ЕКГ, така и други образни методи:

• Електрокардиография (ЕКГ). Този тест измерва електрическата активност на сърцето с помощта на електроди, прикрепени към кожата. Ненормалните или нередовни импулси могат да показват лоша сърдечна дейност поради недостатъчно снабдяване на миокарда с кислород. Някои видове електрически сигнали също могат да показват местоположението на запушването..
• Кръвни тестове. Някои ензими могат да бъдат намерени в кръвта, особено ако кардиомиоцитът е умрял и сърдечната тъкан е била повредена. Идентифицирането на тези съставки показва инфаркт..
• Ултразвук на сърцето. Това ултразвуково сканиране може да покаже дали сърцето получава достатъчно кръв. Също така ви позволява да оцените състоянието на увредената област след инфаркт.

Лекарите могат да използват и други тестове, за да определят дали е необходимо допълнително лечение или има основни сърдечни заболявания..

По-специално, понякога човек със съмнение за ОКС е инструктиран да носи монитор на Холтер, който записва електрическата активност на сърцето за ден или два. Холтер мониторинг помага да се определи дали човек има анормални сърдечни ритми или периодична липса на кръвоснабдяване на миокарда. Този метод на изследване е особено полезен, когато пациентът няма оплаквания..

Допълнителни диагностични методи като КТ и ЯМР могат да се използват за изключване на други причини за заболяването, както и за по-добра оценка на състоянието на човек.

Лечение на остър коронарен синдром

На първо място, това е спешно медицинско въздействие. При оказването на първа помощ при ОКС всяка минута е важна, тъй като смъртта може да настъпи много бързо от началото на инфаркта.

Краткосрочната стратегия за лечение включва намаляване на болката и подобряване на притока на кръв за възстановяване на миокардната функция възможно най-бързо..

Дългосрочното лечение се основава на подобряване на цялостната сърдечна функция, управление на рисковите фактори и намаляване на вероятността от развитие на инфаркт. Най-често дългосрочната терапия се провежда в болнични условия и включва комбинация от лекарства с хирургични процедури.

Лекарства, използвани за лечение на остър коронарен синдром:

• Нитроглицерин
• Антитромбоцитни лекарства
• Бета-блокери
• Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ)
• Ангиотензин рецепторни блокери (ARBs)
• Статини

Хората, които се обадят на линейка, най-често се съветват да приемат аспирин преди пристигането им. Ако лекарствата не могат да облекчат проблемите и да възстановят правилната сърдечна функция, може да се наложи ангиопластика заедно със стентиране. Също така, в зависимост от показанията, може да се извърши операция на коронарен байпас.

Видео: Майсторски клас за предоставяне на спешна помощ при остър коронарен синдром Белодробен оток

Алгоритъм за първа помощ при пациенти с остър коронарен синдром

В случай на съмнение за ОКС, първа помощ и хоспитализация на пациента са предпоставки за успешен резултат и изключване на по-нататъшни усложнения. Спешната помощ, както и транспортирането на пациент с остър инфаркт, се извършва в легнало положение с леко повдигната глава.

Основните етапи на първа помощ при ОКС:

• Нитроглицеринът се поставя под езика на пациента. Това е първа помощ при сърдечна недостатъчност, както и при остър коронарен синдром. Можете да приемате лекарството на всеки 5-10 минути, ако е необходимо..
• Ацетилсалицилова киселина (таблетка за дъвчене 160-325 mg) се приема при липса на нитроглицерин.
• Клопидогрел - използва се в случаите, когато пациентът има повишена чувствителност към нитроглицерин.
• Кислородна терапия. Вдишването се извършва с хидратиран кислород с помощта на маска или назален катетър (скорост на потока 4-6 l / min.). Ако няма устройства за инхалация, е необходимо да се осигури достъп на пациента с достатъчно количество въздух. Това се отнася особено за случаите, когато нападението се е случило в задушна стая..
• Анестезия с нитроглицерин - извършва се под контрола на кръвното налягане и се прави интрамускулно в комбинация с димедрол.
• Морфин хидрохлорид се инжектира интрамускулно 1% под формата на фолиев разтвор 1:20 за облекчаване на болката, която не изчезва дълго време.
• Хепарин (5 хиляди единици).

По-нататъшните тактики зависят от данните на електрокардиографията и общото състояние на пациента..

Лечение на NSTEMI и NSTE-ACS

Ако ЕКГ не показва типични промени, това може да е ACS без кота на ST сегмента (NSTE-ACS). Също така пациентите често страдат от „миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента“ (NSTEMI).

Нестабилната ангина и NSTE-ACS се лекуват първо с аспирин и на второ място с инхибитор като клопидогрел или диацилглицерол. Използва се и хепарин (ниска плътност) като еноксапарин. Тринитроглицерин и тринитроглицерол се прилагат интравенозно, ако проблемът продължава.

Кръвен тест се използва само ако е необходимо да се провери натрупването на сърдечни тропонини в рамките на 12 часа. Ако резултатът е положителен, тогава спешно се прави типична коронарография. Тя ви позволява бързо да идентифицирате инфаркт и за доста кратко време.

Ако тропонините са отрицателни, се извършва упражнение с тест на бягаща пътека. Ако няма признаци на висок ST сегмент на ЕКГ преди следващата сутрин, тогава може да бъде показана ангиопластика..

Промени в начина на живот

В някои случаи може да се предотврати остър коронарен синдром. Други сърдечни заболявания често водят директно до ОКС, но тези, които нямат сърдечно-съдови заболявания, могат да се предпазят, като спазват правилата за здравословен начин на живот:

• Храненето на здравословна диета, включваща много плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и постни протеини.
• Не пушете и ако е трудно да се откажете, можете да опитате лекарства и консултации, за да се отървете от лошия навик.
• Водете активен начин на живот, тоест занимавайте се с редовни упражнения, за да имате добра физическа форма. Хората трябва да се стремят към умерена физическа активност поне 2-3 часа седмично.
• Трябва да обърнете внимание на редица физиологични показатели, особено важно е да знаете кръвното си налягане и нивата на холестерола и да разберете какво означават тези числа и как да ги поддържате в оптималния диапазон.
• Поддържайте здравословно тегло, за да облекчите стреса от сърцето си.
• Пиейки алкохол умерено, препоръчително е да го намалите до една или две алкохолни напитки на ден и е по-добре да ги откажете напълно, така че да няма фактори за повишаване на кръвното налягане.

Хората, които са имали проблеми като сърдечен удар в миналото, също могат да бъдат посъветвани да приемат аспирин в допълнение към приемането на други лекарства всеки ден. Аспиринът съдържа ацетилсалицилова киселина, която помага да се предотврати образуването на тромбоцити и намалява вероятността от нов инфаркт с около 22%.

Острият коронарен синдром може да бъде предотвратен или излекуван чрез коригиране на избора на начин на живот и използване на правилните лекарства. Това ще ви позволи да учите и да работите за ваше собствено удоволствие в бъдеще..

Видео: Спешна помощ при ОКС

Алгоритъм на действие при ОКС с елевация на ST - остър трансмурален миокарден инфаркт, доболничен стадий

Алгоритъм на действие за ACS с кота ST -
остър трансмурален инфаркт на миокарда,
догоспитален етап

Първият контакт с лекар (област, кардиолог на поликлиниката)

Потвърдете диагнозата остър трансмурален миокарден инфаркт

ЕКГ ST кота над 1,5 mm в най-малко два конюгирани отвеждания или новопоявил се ляв разклонителен блок

Качествен кръвен тест за тропонин.

Започнете от доболничния етап (клиника или линейка):

интравенозни опиоиди - морфин 2 mg, с увеличаване на дозата от 2 mg на всеки 5 минути, максимум 8 mg.

2. Реваскуларизация на миокарда.

Времето след търсене на помощ преди началото на тромболитичната терапия (от „пръстена до иглата“) трябва да бъде не повече от 90 минути, времето след приемането на пациента в болницата преди началото на лечението („от вратата до иглата“) - не повече от 20-30 минути (международно препоръки).

Показания за тромболитична терапия:

1. Наличието на повишения на сегмента ST-T върху ЕКГ или блок от клонове на сноп при пациенти. Котата на ST-T сегмента трябва да бъде най-малко 0,1 mV и наличието на тези промени е необходимо в поне два съседни ЕКГ извода. Блокада на клона на снопа на His означава нововъзникнала пълна блокада на левия сноп на His, което усложнява интерпретацията на ЕКГ..

2. Пациенти на възраст под 75 години

3. Хипотония, тахикардия

4. Преден инфаркт на миокарда

5. Повтарящ се инфаркт на миокарда

6. Захарен диабет

7. Въвеждането на тромболитици е оправдано едновременно с ЕКГ признаци на истински заден МИ (високи R вълни в десните прекордиални отвеждания и депресия на сегмента ST в отвеждания V1-V4 с нагоре Т вълна).

Противопоказания за тромболитици:

1. Претърпели преди това хеморагичен инсулт или CMC с неизвестна етиология;

2. Исхемичен инсулт, претърпян през последните 3 месеца;

3. Мозъчен тумор, първичен и метастатичен;

4. Предполагаема дисекация на аортата;

5. Наличие на признаци на кървене или хеморагична диатеза (с изключение на менструация);

6. Значителни затворени наранявания на главата през последните 3 месеца;

7. Промени в структурата на мозъчните съдове, например артериовенозна малформация, артериални аневризми

1. Преходна мозъчно-съдова злополука през предходните 6 месеца.

2. Лечение с индиректни антикоагуланти

3. Бременност или 1 седмица след раждането

4. Пункция на съдове, които не могат да бъдат притиснати

5. Травматична реанимация

6. Рефрактерна хипертония (над 180/110 mm Hg)

7. Активна пептична язва

Тромболитичната терапия не е показана:

1. Остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента

2. Изолиран заден инфаркт на миокарда, без усложнения.

Активирайте

Интравенозен болус първите 15 mg,

0.75mg / kg за 30 минути,

0,5 mg / kg за 60 минути.

Общата доза е не повече от 100 mg

Стрептокиназа

1 500 000 IU на 100 -200 ml 0,9% разтвор на NaCl IV капе бавно в продължение на 1 час

3. Антикоагулантна терапия

Директни антикоагуланти

Еноксапарин-1 mg (100 анти-XaED) / kg подкожно на всеки 12 часа. Непосредствено преди първата подкожна инжекция се прилага интравенозен болус от 30 mg (3000 анти-XaED)

Нефракциониран хепарин - Интравенозен болус 60-70 U / kg (но не повече от 5000 U), след това непрекъсната интравенозна инфузия

Хепарин - с начална скорост от 12-15 U / kg / h (но не повече от 1000 U / kg / h). Впоследствие дозата се избира съгласно APTT, която трябва да надвишава контрола за този реагент с 1,5-2,5 пъти

Фондапаринукс - начална доза 2,5 mg IV; допълнително s / c 2,5 mg веднъж дневно до 9 дни.

4. Дезагрегираща терапия

Аспирин - Начална доза 162-325 mg (непокрита форма)

След това 75-160 mg 1 път на ден (дозирана форма, както с покритие, така и без ентерично покритие)

Клопидогрел за по-бързо настъпване на ефекта може да се използва с натоварваща доза от 300-600 mg, след това 75 mg веднъж дневно;

5. Бета-блокери

Първата доза β-блокери трябва да се прилага интравенозно.

Метопролол - 5 mg се прилага в продължение на 1-2 минути на интервали от 5 минути. Общата доза е 15 mg. 15 минути след последната доза те преминават към назначаването на β-блокер през устата.

Пропранолол се прилага в доза 0,5-1 mg. 1-2 часа след приложението се предписва орален β-блокер.

6. Статини.

Използването на лекарства за понижаване на липидите в острия период на миокарден инфаркт не е задължително, но се счита за положително повлияващо дългосрочната прогноза.

7. АСЕ инхибитори.

Употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с повишение на ST-T сегмента или сърдечна недостатъчност е задължителна.

8. Нитрати.

IV инфузия е показана през първите 24-48 часа:

1. Наличието на сърдечна недостатъчност

2. Обширен преден миокарден инфаркт

3. Персистираща миокардна исхемия

При неусложнен миокарден инфаркт, употребата на нитрати не е показана.

Въвеждането на нитрати е противопоказано при систолично кръвно налягане под 90 mm Hg и брадикардия, сърдечна честота по-малка от 50 удара / мин..

Справка: Одобрена с Протокол на Експертния съвет на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 12 май 2011 г. № 7

Клинични насоки (протоколи) за спешна медицинска помощ при остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента (ACS pST)

Остър коронарен синдром (ОКС) - всяка група клинични признаци или симптоми, предполагащи миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия.

Повишаването на ST сегмента обикновено е следствие от трансмурална миокардна исхемия и възниква с развитието на пълна оклузия на главната коронарна артерия.

В случая, когато повишението на ST е от краткосрочен, преходен характер, можем да говорим за вазоспастична ангина (ангина на Принцметал).

Такива пациенти също се нуждаят от спешна хоспитализация, но попадат под тактиката на управление на ОКС без постоянно повишаване на ST. По-специално, не се провежда тромболитична терапия.

Постоянното повишаване на ST-сегмента с продължителност над 20 минути е свързано с остра обща тромботична оклузия на коронарните артерии.

ST-елевация OKC се диагностицира при пациенти с ангинална атака или дискомфорт в гърдите и промени в ЕКГ под формата на персистиращо повишаване на ST-сегмента или „ново“, т.е. за първи път (или вероятно за първи път) завършете блока на клона на ляв пакет (LBBB) на ЕКГ.

ACS е работеща диагноза, използвана през първите часове и дни на заболяването, докато термините миокарден инфаркт (MI) и нестабилна ангина пекторис (NS) се използват за формулиране на окончателната диагноза, в зависимост от това дали се откриват признаци на миокардна некроза.

ИМ се диагностицира въз основа на следните критерии:

1. 1. Значително увеличение на биомаркерите на кардиомиоцитната некроза в комбинация с поне едно от следните:
   • исхемични симптоми,
   • епизоди на елевация на ST-сегмент на ЕКГ или новопоявил се пълен блок от ляв сноп,
   • появата на патологична Q вълна на ЕКГ,
   • появата на нови зони с нарушена локална контрактилитет на миокарда,
   • откриване на интракоронарна тромбоза чрез ангиография или откриване на тромбоза чрез аутопсия.
2. Сърдечна смърт, със симптоми, предполагащи миокардна исхемия и вероятно нови промени в ЕКГ, когато биомаркерите на некрозата са неопределени или все още не са повишени.
3. Тромбоза на стента, потвърдена от ангиография или аутопсия в комбинация с признаци на исхемия и значителни промени в биомаркерите на миокардната некроза.

ICD код X

Нозологични форми

Остър трансмурален инфаркт на предната стена на миокарда

Остър трансмурален инфаркт на долната миокардна стена

Остър трансмурален миокарден инфаркт на други уточнени локализации

Остър трансмурален инфаркт на миокарда, неуточнен

Класификация (ESC / ACCF / AHA / WHF, 2012):

• Тип 1. Спонтанен ИМ, свързан с исхемия по време на първично коронарно събитие (ерозия, разкъсване, разкъсване или дисекция на плака).
• Тип 2. Вторичен инфаркт на миокарда, свързан с исхемия, причинен от дисбаланс между потребността от кислород в миокарда и доставянето на кислород поради коронарен спазъм, коронарна емболия, анемия, аритмия, хипертония или хипотония.
• Тип 3. Внезапна коронарна смърт, включително сърдечен арест, свързан със симптоми на исхемия или потвърдена коронарна тромбоза чрез ангиография или аутопсия.
• Тип 4а. ИМ, свързан с перкутанна интервенция (PCI).
• Тип 4b. ИМ, свързан с проверена тромбоза на стента.
• Тип 5. ИМ, свързан с байпас на коронарна артерия (CABG).

В практиката на лекар на линейка (фелдшер) най-често срещаният тип инфаркт е тип 1, който е във фокуса на типичния алгоритъм за лечение на ОКС с елевация на ST сегмента..

Като правило, ACS с персистиращо повишаване на ST-сегмента завършва с развитието на миокарден инфаркт.

В случай на продължителна трансмурална исхемия се развива инфаркт на миокарда с Q вълна, когато проходимостта на запушен съд се възстановява на доста ранен етап, се развива миокарден инфаркт без Q вълна, който се установява чрез биомаркери на миокардно увреждане.

Миокардният инфаркт, диагностициран след регистриране на повишаване на ST-сегмента, се определя като STEMI.

Клинична картина:

1. Класическа версия

Класическият вариант на STEMI се развива в 70-80% от случаите и се проявява като типичен синдром на болката, по-изразен и продължителен от нормалния пристъп на ангина пекторис.

Като правило, атаката не се спира от нитроглицерин, понякога се изисква многократно приложение на наркотични аналгетици.

Често атаката е придружена от изпотяване, възбуда, страх от смърт.

Има варианти с необичайна локализация на болката, например само в лявата ръка или долната челюст.

Интензивността на синдрома на болката варира значително - от лека до непоносима.

2. Нетипични варианти

2.1. Абдоминалният вариант се среща при МИ на долната стена на лявата камера. Болката или дискомфортът се локализират в горната част на корема, могат да бъдат придружени от диспептични симптоми - гадене, повръщане, метеоризъм, понякога усложнени от пареза на стомашно-чревния тракт, палпация може да разкрие напрежение в коремната стена.

По този начин болестта имитира остър корем, следователно е необходима ЕКГ за установяване на диагнозата..

Откриването на исхемични промени на електрокардиограмата позволява да се избегнат грешки при избора на медицинска тактика.

2.2. Астматичният вариант е проява на остра левокамерна недостатъчност под формата на пристъп на сърдечна астма или белодробен оток и обикновено се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, като правило, с предишно органично сърдечно заболяване.

Дискомфортът в гърдите не отговаря на класическите характеристики или може практически да липсва.

2.3. Аритмичният вариант се отличава с преобладаващи прояви на ритъмни и проводими нарушения, докато синдромът на болката отсъства или е слабо изразен. Откриването на исхемични електрокардиографски промени е от решаващо значение.

2.4. Цереброваскуларният вариант се среща при пациенти в напреднала възраст с анамнеза за инсулти или тежки хронични нарушения на мозъчното кръвообращение.

Наличието на интелектуално-мнестични разстройства или остра неврологична патология често не позволява да се оцени естеството на синдрома на болката в гърдите.

Клинично заболяването се проявява като неврологични симптоми под формата на замайване с гадене, повръщане, припадък или нарушена церебрална циркулация.

Като се има предвид, че тежките инсулти, дори без развитие на миокарден инфаркт, могат да бъдат придружени от подобни на инфаркта промени на ЕКГ, решението за въвеждане на тромболитици или антитромботични лекарства трябва да бъде отложено до получаване на резултатите от образни изследвания..

В други случаи алгоритъмът за управление на пациента се определя от естеството на електрокардиографските промени..

2.5. Безболезнената форма на инфаркт на миокарда се наблюдава по-често при пациенти със захарен диабет, при възрастни хора, след предходно нарушение на инфаркт и инсулт.

Болестта се открива като случайна находка при вземане на ЕКГ или извършване на ехокардиографско проучване, понякога само при аутопсия.

Когато бъдат попитани, някои пациенти не описват дискомфорта в гърдите като болка или не придават значение на повишената честота на краткотрайните пристъпи на ангина пекторис, докато това може да е проява на инфаркт.

Възприемането на ангиналната болка може да бъде нарушено чрез потискане на съзнанието и въвеждането на болкоуспокояващи при инсулти, травми и операции.

Навременната ЕКГ при пациент с висок риск от коронарна болест на сърцето в случай на някаква неясна промяна в състоянието помага при установяването на диагнозата.

ПРЕДОСТАВЯНЕ НА АВАРИЙНИ ГРИЖИ НА ДОБОЛНИЦА

Анамнеза:

Вероятността от инфаркт се увеличава, ако при разпит се установи, че пациентът страда от коронарна артериална болест под формата на ангина пекторис или преди е претърпял инфаркт на миокарда, или има екстракардиални прояви на атеросклероза, например, интермитентна клаудикация или церебрална атеросклероза, съдови лезии на шията и др..

Множество сърдечно-съдови рискови фактори - тютюнопушене, дислипидемия, захарен диабет тип 2, затлъстяване, наследственост, неблагоприятна за коронарна болест на сърцето - също показват висока вероятност от коронарна болест на сърцето..

Тази информация е от особено значение в случай на изтрита клинична картина и когато първоначално променената ЕКГ е неинформативна, например поради пълен LBBB, WPW феномен, пейсмейкър във вентрикуларна позиция.

Физически данни:

В типични случаи продължителен исхемичен епизод може да бъде придружен от хиперхидроза, бледност на кожата, тахикардия, понякога акроцианоза, различни прояви на сърдечна недостатъчност - от тахипнея до белодробен оток, в зависимост от продължителността и степента на исхемия, както и от наличието на предшестващо увреждане на миокарда.

При неусложнен инфаркт най-често се откриват синусова тахикардия и повишено кръвно налягане.

Долният инфаркт често е придружен от развитие на брадикардия и рефлекторно понижаване на кръвното налягане, а ако понижаването на кръвното налягане се провокира от приема на нитроглицерин, инфарктът на дясната камера трябва да бъде изключен.

По време на аускултация в неусложнени случаи може да не бъдат открити значителни отклонения от нормата.

Развитието на миокардната дисфункция, в зависимост от тежестта, може да се прояви чрез галоп ритъм, хрипове в белите дробове, поява на систоличен шум на митрална регургитация.

Остро развитата митрална регургитация в комбинация с белодробен оток или кардиогенен шок показва исхемична дисфункция на папиларните мускули.

Груб систоличен шум при пациент с тежка остра сърдечна недостатъчност може да показва вътрешно разкъсване на сърцето.

Такива усложнения се развиват при късно търсене на медицинска помощ и са прогностично изключително неблагоприятни..

Трябва да се подчертае, че подробна анамнеза и физикален преглед не трябва да причиняват забавяне в извършването на електрокардиографско изследване, което трябва да се извърши незабавно при първото съмнение за остър коронарен синдром..

Електрокардиографска диагностика

Ако има съмнение за ОКС, в рамките на 10 минути след първия контакт с медицинския персонал (I, B) трябва да се запише 12-отводна ЕКГ.

STEMI се характеризира с появата на елевация на сегмента ST в поне два последователни отвеждания, което се оценява спрямо изолинията на нивото на точката J (началото на сегмента ST).

В отвежданията V2-V3, ST повишението ≥2 mm при мъжете над 40 години е диагностично значимо, ≥2,5 mm при мъжете под 40 години, ≥1,5 mm при жените, независимо от възрастта.

Във всички останали гръдни и стандартни отводи елевацията на ST ≥1 mm се признава като диагностично значима. В този случай калибриращият сигнал трябва да е стандартен - 10 mm.

Инферолатерален миокарден инфаркт с реципрочни промени в отвеждането I, aVL, V1 и V2
Тези критерии не се прилагат за случаите, когато ЕКГ регистрира пълен блок на разклонения на левия сноп (LBBB) или тежка хипертрофия на лявата камера, при която издигането на сегмента ST в десния гръден отвод е вторично и няма отношение към исхемия.

С развитието на трансмурална исхемия в областта на задната стена, конвенционалните отвеждания не показват увеличение на ST.

В този случай в проводници V1-V3 може да се отчете намаляване на сегмента ST под изолината с ≥0,5 mm.

За да се открие кота на сегмента ST, е необходимо да се отстранят допълнителни отвеждания V7-V9, за които са монтирани гръдни електроди на нивото на отводи V4-V6 по задната аксиларна, лопаточна и паравертебрална линии, съответно.

Повишението на сегмента ST в тези отвеждания от ≥0,5 mm е диагностично значимо (≥1 mm при мъже под 40 години).

Ако се подозира поражение на дясната камера (обикновено при инфаркт на долната стена, по-рядко изолирано), е необходимо да се отстранят десните отводи на гърдите V3R и V4R, за които са инсталирани гръдни електроди като отводи V3 и V4, но в дясната половина на гръдния кош. Значително е повишението на сегмента на ST ≥1 mm.

Обширен кръгов инфаркт на миокарда с Q вълна: инфаркт на миокарда с Q вълна на предната преградна област на лявата камера, простираща се до върха и страничната стена на лявата камера, инфаркт на миокарда с Q вълна на долната стена на лявата камера и дясната камера; завършен десен блок на клона на десния пакет.

Една от най-страховитите лезии - запушване на главния ствол на лявата коронарна артерия - може да се прояви главно чрез депресия на сегмента ST, която се регистрира в 8 или повече гръдни и стандартни отвеждания, а кота ≥1 mm се открива само в aVR на олово (понякога във V1).

Регистрацията за първи път (или вероятно за първи път) разкрива пълен LBBB при пациент с исхемични симптоми - основата за разглеждането му като проява на ОКС с повишение на ST.

LPH блок: Широк QRS комплекс, повече от 120 ms. Т вълната е насочена в посока, обратна на посоката на основната вълна на QRS комплекса. Електрическата ос на сърцето е нормална или отклонена вляво. Посока надолу на основната QRS вълна в олово V1 и нагоре в олово V6.

Трудности при вземането на решение могат да възникнат, ако се знае, че LBBB е открит по-рано и клиничните прояви са нетипични.

Трябва да се отбележи, че изразени вторични промени в реполяризацията под формата на елевация на ST сегмент в десния гръден кош и в I, aVL отвеждания, както и наличието на QS вълни в отвеждания V1, III, aVF, както и депресия на ST сегмента в левите отводи на гръдния кош не трябва да се разглеждат като исхемични прояви.

Единственият надежден, но незадължителен признак на трансмурална исхемия е повишаването на сегмента на ST в отвеждания с предимно положителни QRS комплекси.

Във всеки случай дори подозрение за ОКС при такива пациенти трябва да бъде основа за незабавна хоспитализация..

Трябва да се има предвид, че нормалната или леко променена ЕКГ не изключва наличието на ОКС и следователно при наличие на клинични признаци на исхемия пациентът се нуждае от незабавна хоспитализация.

По време на динамично наблюдение (мониторинг или пререгистриране на ЕКГ) по-късно могат да бъдат записани типични промени..

Комбинацията от силен синдром на болка и постоянно нормална ЕКГ налага диференциална диагноза с други, понякога животозастрашаващи състояния.

Мониторингът на ЕКГ в динамика (ако не е възможно - пререгистрация на ЕКГ) трябва да започне възможно най-скоро при съмнение за ОКС. (I.B)

Биохимични маркери

Сърдечните тропонини I и T имат най-висока специфичност и чувствителност..

По отношение на специфичността и чувствителността, тропонините превъзхождат традиционните сърдечни ензими, като MB фракция на креатин фосфокиназа и миоглобин.

При пациенти с миокарден инфаркт нивата на тропонин започват да се повишават около 3 часа след появата на симптомите. По това време чувствителността на определянето на тропонин като метод за диагностика на инфаркт се доближава до 100%.

Нивата на тропонин могат да останат повишени до 2 седмици. При ACS без ST сегмент нивата на тропонин обикновено се нормализират след 48-72 часа.

Трябва да се отбележи, че повишаването на нивата на тропонин не е много специфично и може да бъде фалшиво положително при някои състояния:

• Хронична и остра бъбречна дисфункция
• Тежка застойна сърдечна недостатъчност
• Хипертонична криза
• Тахи или брадиаритмии
• Белодробна емболия, висока белодробна хипертония
• Възпалителни заболявания като миокардит
• Остри неврологични заболявания, включително инсулт и субарахноидно кървене
• Аортна дисекция, дефект на аортната клапа или хипертрофична кардиомиопатия
• Сърдечна контузия, аблация, крачка, кардиоверсия или биопсия на миокарда
• Хипотиреоидизъм
• Takotsubo кардиомиопатия (стрес-индуцирана кардиомиопатия)
• Инфилтративни заболявания, включително амилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза, склеродермия
• Лекарствена токсичност (адриамицин, 5-флуороурацил, херцептин, змийска отрова)
• Изгаряния> 30% от телесната повърхност
• Рабдомиолиза
• Критично състояние (особено дихателен дистрес или сепсис).

Заедно с тропонините, увреждането на миокарда може да бъде показано чрез повишаване на нивото на MV CPK, чието определяне обикновено се извършва веднага след постъпване в болницата.

Определянето на маркерите за миокардно увреждане на доболничния етап дава възможност да се оцени последващата динамика и да се определи дали острият коронарен синдром ще бъде ограничен до нестабилна стенокардия или ще бъде установена диагноза на миокарден инфаркт.

Постоянно отрицателният резултат ще бъде основата за разширено диагностично търсене.

Междувременно, за да се вземе решение за тактиката на лечение по време на първия контакт на пациента с медицински специалист, нивото на маркерите за увреждане обикновено не влияе.

От първостепенно значение е идентифицирането на клиничните признаци на исхемия и промени в ЕКГ.

Ролята на бързото определяне на тропонин се увеличава с неясна клиника и първоначално променена ЕКГ.

В същото време отрицателният резултат не трябва да бъде причина за отказ от спешна хоспитализация със съмнение за ОКС..

Ехокардиографията може да помогне при диагностицирането в определени ситуации, но не бива да забавя стационарната ангиография. (IIb, С). Това проучване на практика не се извършва от екипа на линейката, поради което не може да се препоръча за рутинна употреба..

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагностика на STEMI трябва да се извършва с PE, аортна дисекция, остър перикардит, плевропневмония, пневмоторакс, междуребрена невралгия, заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника 12 (пептична язва), други органи на горната коремна кухина (диафрагмална херния, жлъчка каменна болест, остър холецистит, остър панкреатит).

PE - в клиниката преобладава внезапната диспнея, която не се влошава в хоризонтално положение, придружена от бледност или дифузна цианоза.

Синдромът на болката може да наподобява ангинална болка. В много случаи има рискови фактори за венозна тромбоемболия.

Резултатите от ЕКГ са важни, което показва остро претоварване на десните секции..

Аортната дисекация се характеризира с постоянна болка в продължение на много часове с болка, локализирана в центъра на гърдите, в гърба, често с разпространение надолу по гръбначния стълб.

Възможна асиметрия на пулса и кръвното налягане върху големи съдове, диастоличен шум на аортна недостатъчност, признаци на вътрешно кървене. Много пациенти имат анамнеза за артериална хипертония.

Когато коронарните отвори участват в аортната дисекция, може да се развие типичен STEMI модел..

Аортната дисекация или спонтанната дисекция на коронарните артерии може да причини STEMI по време на бременност.

Остър перикардит: характерна е връзката на болката с дишането, кашлицата, положението на тялото. При аускултация може да се чуе перикарден шум при триене.

ЕКГ разкрива едновременно нарастване на сегмента ST и изместване на сегмента PR в посока, обратна на посоката на вълните P.

Като правило, въпреки постоянния синдром на продължителна болка при наличие на елевация на ST сегмента, не се открива диагностично значимо увеличение на биохимичните маркери на миокардно увреждане, което е напълно необичайно за остра коронарна оклузия..

Този знак може да е важен, когато пациентът се обърне за помощ в момент, когато вече е възможно да се разчита на повишаване на нивата на тропонин..

При плеврит болката е остра, режеща, интензивността й се променя при дишане, пациентът „щади страната“. Чува се шум от триене на плеврата.

Пневмотораксът обикновено се придружава от остра болка в страничните части на гръдния кош, има характерни физически признаци и може да доведе до подкожен крепитус.

С развитието на напрежения пневмоторакс могат да се развият тежки хемодинамични нарушения.

ЕКГ може да покаже намалено QRS напрежение и значителни позиционни промени.

При интеркостална невралгия болката обикновено е остра, локализирана по междуребрените пространства, свързана с дишането, положението на тялото, възпроизведена при палпация и не е придружена от промени в ЕКГ.

При спазъм на хранопровода болката в гърдите може да наподобява исхемична болка, често облекчена от нитрати, но може да премине и след глътка вода. В този случай ЕКГ не се променя.

Болестите на горните коремни органи обикновено са придружени от различни прояви на диспепсия (гадене, повръщане) и болезненост на корема при палпация.

Сърдечен удар може да симулира перфорирана язва, поради което по време на изследването трябва да се направи палпация на корема, като се обърне специално внимание на наличието на симптоми на перитонеално дразнене.

Трябва да се подчертае, че при диференциалната диагноза на тези заболявания ЕКГ е от първостепенно значение..

Изборът на тактика на лечение

Веднага след установяване на диагнозата ST-ACS е спешно да се определят тактиките на реперфузионната терапия, т.е. възстановяване на проходимостта на запушена коронарна артерия.

Реперфузионната терапия (PCI или тромболиза) е показана за всички пациенти с гръдна болка / дискомфорт с продължителност. Ако исхемията продължава или рецидив на болка и промени в ЕКГ се извършва реперфузионна терапия (за предпочитане PCI), дори ако симптомите се развият в рамките на> 12 часа (I, C).

Абсолютни противопоказания за тромболитична терапия:

• Хеморагичен инсулт или инсулт с неизвестен произход на която и да е рецепта
• Исхемичен инсулт през предходните 6 месеца
• Мозъчна травма или тумори, артериовенозна малформация
• Основна травма / операция / травма на черепа през предходните 3 седмици
• Стомашно-чревно кървене през предходния месец
• Идентифицирани хеморагични нарушения (без менструация)
• Аортна дисекация
• Пункция на некомпресирана област (включително чернодробна биопсия, лумбална пункция) през предходните 24 часа

Относителни противопоказания:

• Преходна исхемична атака през предходните 6 месеца
• Перорална антикоагулантна терапия
• Бременност или следродилно състояние в рамките на 1 седмица
• Устойчива хипертония (систолично кръвно налягане> 180 mm Hg и / или диастолично кръвно налягане> 110 mm Hg)
• Тежки чернодробни заболявания
• Инфекциозен ендокардит
• Обостряне на пептична язва
• Продължителна или травматична реанимация

Лекарства за тромболиза:

• Алтеплаза (активатор на тъканния плазминоген) 15 mg IV като болус от 0,75 mg / kg за 30 минути, след това 0,5 mg / kg за 60 минути IV. Общата доза не трябва да надвишава 100 mg
• Tenecteplaza - веднъж в / в като болус, в зависимост от телесното тегло:

30 mg - На всички пациенти с ОКС при липса на противопоказания е показана двойна антитромбоцитна терапия (I, A):

Ако се планира първичен PCI:

• Перорален аспирин 150-300 mg или IV 80-150 mg, ако пероралното приложение не е възможно
• Клопидогрел 600 mg перорално (I, C). (Ако е възможно, Prasugrel се предпочита при пациенти, които не са с клопидогрел, на възраст под 75 години 60 mg (I, B) или Ticagrelor 180 mg (I, B)).

Ако се планира тромболиза:

• Перорален аспирин 150-500 mg или IV 250 mg, ако пероралното приложение не е възможно
• Клопидогрел през устата при натоварваща доза от 300 mg, ако е на възраст ≤75 години

Ако не се планира нито тромболиза, нито PCI:

• Аспирин вътре 150-500 mg
• Клопидогрел вътре в 75 mg

Друга лекарствена терапия

• Интравенозни опиоиди (морфин 4-10 mg), при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се разреждат в 10 ml физиологичен разтвор и да се инжектират частично 2-3 ml.

Ако е необходимо, се прилагат допълнителни дози от 2 mg на интервали от 5-15 минути, докато болката бъде напълно облекчена). Възможни нежелани реакции: гадене и повръщане, артериална хипотония с брадикардия и респираторна депресия.

Антиеметици (напр. Метоклопрамид 5-10 mg IV) могат да се прилагат едновременно с опиоиди.

Хипотонията и брадикардията обикновено се спират от атропин в доза 0,5-1 mg (обща доза до 2 mg) интравенозно;

• Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 mg IV) при тежка тревожност
• Бета-блокери при липса на противопоказания (брадикардия, хипотония, сърдечна недостатъчност и др.):

Метопролол - с тежка тахикардия, за предпочитане интравенозно - 5 mg на всеки 5 минути 3 инжекции, след това след 15 минути 25-50 mg под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота.

В бъдеще обикновено се предписват таблетки..

• Нитрати за болка сублингвално: Нитроглицерин 0,5-1 mg таблетки или Nitrospray (0,4-0,8 mg). С повтаряща се ангина и сърдечна недостатъчност

Нитроглицеринът се прилага интравенозно под контрола на кръвното налягане: 10 ml 0,1% разтвор се разреждат в 100 ml физиологичен разтвор.

Необходим е постоянен мониторинг на сърдечната честота и кръвното налягане, не влизайте с намаляване на систолното кръвно налягане

При представяне на материала бяха използвани класовете препоръки и нива на доказателства, предложени от ACC / AHA и използвани в руските препоръки..

Клас I - Препоръчаният метод за диагностика или лечение е несъмнено полезен и ефективен

Клас IIa - Наличните доказателства са по-показателни за полезността и ефективността на диагностичния или лечебния метод