Градска клинична болница No21

Митралната стеноза е стесняване на областта на левия атриовентрикуларен отвор, което води до затруднение във физиологичния кръвоток от лявото предсърдие към лявата камера.

Клинично сърдечният дефект се проявява с повишена умора, прекъсвания в работата на сърцето, задух, кашлица с хемоптиза, дискомфорт в гърдите. За идентифициране на патология се извършват аускултативна диагностика, рентгенография, ехокардиография, електрокардиография, фонокардиография, катетеризация на сърдечните камери, атрио- и вентрикулография.

При тежка стеноза е показана балонна валвулопластика или митрална комисуротомия.

Етиология

Причината за стеноза на митралната клапа в 80% от случаите е ранният ревматизъм, а останалите 20% се дължат на инфекциозни заболявания (инфекциозен ендокардит, сърдечна травма и др.). Образува се в млада възраст, по-често при жените. Митралната стеноза е заболяване, придружено от дисфункция на клапата, разположена между лявото предсърдие и вентрикула. Клапанът се отваря в диастола и през него артериалната кръв на лявото предсърдие навлиза в лявата камера.

Митралната клапа има две издатини. При митрална стеноза клапните клапи се удебеляват, което води до намаляване на размера на атриовентрикуларния отвор. В резултат на това кръвта по време на диастола от лявото предсърдие няма време за изпомпване и в резултат налягането в лявото предсърдие се увеличава. Следователно, за да се осигури нормален приток на кръв към лявата камера, се активират редица спомагателни компенсаторни механизми. В кухината на лявото предсърдие налягането се повишава (от нормалните 5 mm до 20-25 mm Hg). Поради повишаването на налягането, градиентът на налягането между лявото предсърдие - вентрикула се увеличава, в резултат на това преминаването на кръвта през отвора на митралната клапа се улеснява.

Патогенеза

Обикновено площта на митралния отвор е 4-6 квадратни метра. см, а стесняването му до 2 кв. cm и по-малко е придружено от появата на интракардиални хемодинамични нарушения. Стенозата на атриовентрикуларния отвор предотвратява експулсирането на кръв от лявото предсърдие в камерата. При тези условия се активират компенсаторни механизми: налягането в предсърдната кухина се повишава от 5 до 20-25 mm Hg. Чл., Настъпва удължаване на систолата на лявото предсърдие, развива се хипертрофия на миокарда на лявото предсърдие, което заедно улеснява преминаването на кръвта през стенотичния митрален отвор. Отначало тези механизми позволяват да се компенсира ефектът на митралната стеноза върху интракардиалната хемодинамика..

Обаче, по-нататъшното прогресиране на дефекта и повишаването на стандарта за трансмитрално налягане е придружено от ретроградно повишаване на налягането в белодробната съдова система, което води до развитие на белодробна хипертония. В условия на значително повишаване на налягането в белодробната артерия се увеличава натоварването на дясната камера и изпразването на дясното предсърдие става трудно, което причинява хипертрофия на дясното сърце.

Поради необходимостта от преодоляване на значително съпротивление в белодробната артерия и развитието на склеротични и дистрофични промени в миокарда, контрактилната функция на дясната камера намалява и тя се разширява. В същото време се увеличава натоварването на дясното предсърдие, което в крайна сметка води до декомпенсация на кръвообращението в голям кръг.

Код на ICD-10

Според Международната класификация на болестите патологията има следните кодове:

  • Митрална стеноза с ревматична етиология - I05.0;
  • Неревматична стеноза - I34.2.

Статистика

Митралната стеноза е често диагностициран придобит дефект на митралната сърдечна клапа:

  • заболяването се открива при около 90% от всички пациенти с придобити сърдечни дефекти;
  • 1 човек от 50-80 хиляди страда от това заболяване;
  • в 40% от случаите това е изолирана патология, в останалите се съчетава с други анатомични дефекти в структурата на сърцето;
  • рискът от клинична проява на заболяването се увеличава с възрастта: най-"опасната" възраст е 40-60 години;
  • жените са по-склонни към това заболяване, отколкото мъжете: сред пациентите с този дефект 75% от нежния пол.

Класификация на типове и степени

Болестта е класифицирана по 2 основания. С намаляването на площта на митралния отвор се разграничават 5 последователно утежняващи се степени на заболяването:

МощностКачествено определение на стенозаПлощ на митралния отвор (в cm2)Клинични признаци
Първиятнезначителенповече от 3няма симптоми
Секундатаумерен2.3-2.9симптомите на заболяването се появяват след тренировка
Третоизразено1.7-2.2симптомите се появяват дори в покой
Четвъртокритичен1-1.6тежка белодробна хипертония и сърдечна недостатъчност
Петияттерминалпразнината е почти напълно блокиранапациентът умира

В зависимост от вида на анатомичното стесняване на отвора на клапата се различават следните форми на митрална стеноза:

  • от типа на "цикъла на кожуха" - клапанните клапи са удебелени и частично снадени заедно, лесно се отделят по време на операцията;
  • като "рибена уста" - в резултат на разпространението на съединителната тъкан отворът на клапана става тесен и с форма на фуния, подобен дефект е по-трудно да се коригира хирургически.

Етапи на заболяването (според А. Н. Бакулев):

  • компенсаторна - степента на стесняване е умерена, дефектът се компенсира от хипертрофия на сърцето, практически няма оплаквания;
  • субкомпенсатор - стесняването на дупката напредва, компенсаторните механизми започват да се изтощават, появяват се първите симптоми на неприятности;
  • декомпенсация - тежка деснокамерна недостатъчност и белодробна хипертония, които бързо се влошават;
  • терминал - стадий на необратими промени с фатален изход.

Симптоми на митрална стеноза

Симптомите на митралната стеноза са както следва:

  • повишена умора;
  • диспнея;
  • постоянна болка в областта на сърцето;
  • кашляне на храчки;
  • нощни пристъпи на астма;
  • белодробен оток;
  • пристъпи на ангина;
  • повтарящ се бронхит, бронхопневмония, розацеа пневмония;
  • бактериален ендокардит;
  • синкаво-лилав цвят на бузите ("митрален руж");
  • цианоза на устните;
  • тежест в корема;
  • периферен оток;
  • подуване на шийните вени;
  • воднянка на кухини;
  • белодробна емболия.

Симптомите на митралната стеноза обикновено се влошават с напредването на заболяването.

Етапи и степени

Според зоната на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор се различават 4 степени на митрална стеноза:

  • Степен I - незначителна стеноза (площ на отвора> 3 кв. См)
  • II степен - умерена стеноза (площ на дупката 2,3-2,9 кв. См)
  • III степен - тежка стеноза (площ на отвора 1,7-2,2 кв. См)
  • IV степен - критична стеноза (площ на отвора 1,0-1,6 кв. См)

В съответствие с прогресията на хемодинамичните нарушения, ходът на митралната стеноза преминава през 5 етапа:

  • I - етап на пълна компенсация на митралната стеноза от лявото предсърдие. Няма субективни оплаквания, но при аускултация се разкриват преки признаци на стеноза.
  • II - стадий на нарушения на кръвообращението в тесен кръг. Субективните симптоми се проявяват само при физическо натоварване.
  • III - етап на изразени признаци на застой в малкия кръг и началните признаци на нарушения на кръвообращението в големия кръг.
  • IV - етап на изразени признаци на застой в малкия и големия кръг на кръвообращението. Пациентите развиват предсърдно мъждене.
  • V - дистрофичен стадий, съответства на III етап на сърдечна недостатъчност

Диагностика на стеноза на митралната клапа

Диагнозата на митралната стеноза се основава на следните данни.

1. Клиничен преглед. Обръща се внимание на бледността на кожата в комбинация с цианотично оцветяване на бузите ("митрален руж"), подуване на краката и стъпалата, увеличаване на корема. Определя се от ниско кръвно налягане в комбинация със слаб, ускорен пулс. При прослушване на органите на гръдния кош (аускултация) се разкриват патологични шумове и тонове (т.нар. „Пъдпъдъчен ритъм“), причинени от притока на кръв през стеснения отвор, хрипове в белите дробове. При палпиране на корема (палпация) се определя увеличаване на черния дроб.

2. Лабораторни методи на изследване. При клиничен кръвен тест може да се установи повишаване на нивото на левкоцитите (белите кръвни клетки) поради активен ревматичен процес в организма, нарушение на системата за кръвосъсирване. При общия анализ на урината се появяват патологични показатели, показващи нарушена бъбречна функция (протеини, левкоцити и др.). При биохимичния анализ на кръвта се определят показатели за нарушена чернодробна и бъбречна функция (билирубин, урея, креатинин и др.). Също така в кръвта чрез методи на имунологични изследвания е възможно да се идентифицират промени, характерни за ревматизма (С - реактивен протеин, антистрептолизин, антистрептокиназа и др.).

3. Инструментални методи за изследване.
- при провеждане на ЕКГ се регистрират промени, характерни за хипертрофия на лявото предсърдие и дясната камера, нарушения на сърдечния ритъм.
- 24-часов мониторинг на ЕКГ ви позволява да идентифицирате възможни сърдечни аритмии по време на нормална домакинска дейност, които не са регистрирани по време на единична ЕКГ в покой.
- с рентгенова снимка на гръдния кош се определя конгестия в белите дробове, промяна в конфигурацията на сърцето поради разширяването на камерите му.
- ехокардиография (ултразвук на сърцето) се извършва за визуализиране на вътрешните образувания на сърцето, разкрива промени в дебелината и подвижността на клапаните, стесняване на отвора му и ви позволява да измервате зоната на стесняване. Също така, с ECHO - CG, лекарят определя тежестта на хемодинамичните нарушения (повишено налягане в лявото предсърдие, хипертрофия и дилатация (разширяване) на лявото предсърдие и дясна камера), оценява степента на нарушения на кръвния поток от лявата камера към аортата (фракция на изтласкване, ударния обем).

По площта на атриовентрикуларния отвор, незначителна стеноза (повече от 3 кв. См.), Умерена стеноза (2,0 - 2,9 кв. См.), Тежка стеноза (1,0 - 1,9 кв. См.), Критична стеноза (под 1,0 кв. См.)... Измерването на този показател е важно по отношение на управлението на пациента, по-специално определянето на хирургична тактика, тъй като стенозата с площ по-малка от 1,5 кв. вижте е пряка индикация за операция.

- преди хирургично лечение или в случаи на неясна диагноза може да се посочи катетеризация на сърдечните кухини, при която се измерва налягането в сърдечните камери и се определя разликата в налягането в лявото предсърдие и вентрикула.

Усложнения

Независимо от причината за митралната стеноза, механизмът на развитие на този сърдечен дефект е един и същ. Отбелязва се затруднено преминаване на кръв от лявото предсърдие към лявата камера. Резултатът е претоварване на обема на кръвта на лявото предсърдие и то се разширява.

Това води до застой на кръвта в белодробната циркулация и следователно в белите дробове. Задръстването на кръв в белите дробове води до задух. Освен това разширяването на лявото предсърдие може да бъде придружено от абнормен сърдечен ритъм (предсърдно мъждене). В този случай всяко влакно на предсърдния миокард бие хаотично.

Както всеки сърдечен дефект, при митрална стеноза може да възникне слабост на сърдечния мускул и сърдечна недостатъчност. При митралната стеноза се наблюдава намаляване на притока на кръв в системното кръвообращение.

При липса на подходящо лечение митралната стеноза може да доведе до следните усложнения:

    • Сърдечна недостатъчност.

Сърдечната недостатъчност е състояние, при което сърдечните мускули са толкова слаби, че неадекватно изпомпват кръвта през тялото.

При митралната стеноза по-малко кръв навлиза в системната циркулация от лявата камера, следователно тъканите получават по-малко кислород и хранителни вещества.

Освен това има застой на кръвта в белите дробове. Всичко това води до развитие на дяснокамерна недостатъчност и се появяват отоци по краката и корема..

    • Разширяване на сърцето.

Митралната стеноза води до преливане на кръв в лявото предсърдие и в крайна сметка в дясното сърце. В резултат всичко това води до появата на сърдечна недостатъчност и застой на кръв в белите дробове..

    • Предсърдно мъждене.

При митрална стеноза разширяването на лявото предсърдие води до нарушение на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене. В този случай атриумът започва да се свива по хаотичен начин..

    • Образуване на тромби.

Ако не се лекува правилно, предсърдно мъждене може да доведе до образуване на кръвни съсиреци в предсърдната кухина поради турбулентност в кръвния поток през стеснения отвор на клапата..

Кръвните съсиреци могат да бъдат отнесени в различни части на тялото от кръвния поток, причинявайки сериозни проблеми (като инсулт). Един от най-ефективните методи за откриване на наличие на кръвни съсиреци в атриума е трансезофагеалната ехокардиография..

    • Задръстване на кръв в белите дробове.

Друго усложнение на митралната стеноза е белодробният оток, състояние, при което течност (плазма) се натрупва в алвеолите на белите дробове. В резултат на това се появява задух, а понякога и кашлица с хемоптиза. Източник: "heartoperation.ru"

Основният проблем, който представлява опасност за здравето, работоспособността и живота на пациента, е, че хемодинамиката е нарушена при митрална стеноза. Митралният дефект с преобладаване на стеноза води до факта, че богата на кислород кръв от белодробната вена не може напълно да изтече от атриума във вентрикула.

Част от него навлиза в дясното предсърдие и се влива обратно в белодробната циркулация. Това помага да се разширят границите на сърцето вдясно. Електрическата ос е изместена, мускулното усилие, насочено към изпомпване на кръв в белодробния кръг, отслабва. В този случай се упражняват допълнителни натоварвания върху лявата камера поради увеличаване на обема в подлежащото предсърдие.

Всичко това може да доведе до внезапно предсърдно мъждене. Състоянието се счита за животозастрашаващо и изисква незабавна дефибрилация. Освен това има явления на нарушен кръвен поток, стагнация в тесен кръг, венозна недостатъчност. Кръвните съсиреци могат да образуват и запушват различни части на кръвоносната система.

Белодробната емболия е често срещана причина за смърт при пациенти с тази диагноза. В повечето случаи хроничната сърдечна недостатъчност с признаци на кислороден глад и исхемизация на всички части и органи на тялото се формира в рамките на няколко години..

На този фон има по-нататъшно влошаване на хемодинамиката с митрална стеноза, има застой на течност в белите дробове. Придружават се съпътстващи патологии. Прогнозата за живота на пациента при липса на подходящо лечение е доста сериозна.

Лечение

Напълно невъзможно е да се излекува стеноза на левия атриовентрикуларен отвор; лекарствената терапия ефективно забавя напредъка, но не го прекъсва. В резултат на това патологията се елиминира чрез хирургични методи, но на етапите, когато проявите на сърдечна недостатъчност станат очевидни, необратими (дилатация на дясната камера), функциите на сърцето са нарушени и започват да усложняват живота на пациента.

След хирургическа интервенция на 2 или 3 етапа на заболяването е възможно да се подобрят прогнозата и продължителността на живота на пациента, но стенозата има тенденция да се възстановява (рестеноза, 30% в рамките на 10 години).

По-рядко те оперират на 4 етапа - поради усложнения на сърдечно-съдовата недостатъчност е невъзможно значително да се подобри прогнозата и да се удължи живота на пациента.

Медикаментозно лечение

Целта на медикаментозното лечение за митрална стеноза:

  1. Спиране на развитието на патологията (в ранните етапи).
  2. Премахване на симптомите на сърдечна недостатъчност и кислородно гладуване на тъкани и органи.
  3. Предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, развитието на инфекциозни усложнения (инфекциозен ендокардит), атеросклеротични плаки, намаляват риска от повторно стесняване, рестеноза след операция и тромбоемболия.

Комплекс от лекарства се комбинира въз основа на етапите на стеноза и тежестта на симптомите на сърдечна и белодробна недостатъчност..

Група наркотици, наименование на лекарствотоЗа какви цели са предписани
АСЕ инхибитори (престариум, лизиноприл)Намаляване на кръвното налягане чрез блокиране на превръщането на ангиотензин, увеличаване на съдържанието на вещества, които имат благоприятен ефект върху функцията на кардиомиоцитите (сърдечни клетки) и кръвоносните съдове, повишаване на клетъчната устойчивост в условия на недостиг на кислород
Адренергични блокери (корвитол, коронал, небилет)Нормализирайте сърдечния ритъм, регулирайте силата на сърдечния дебит, намалете кръвното налягане
Антиисхемични агенти (нитроглицерин, сустак, нитронг)Разширяване на кръвоносните съдове, стимулиране на периферната микроциркулация, подобряване на метаболизма и газообмена в тъканите
Сърдечни гликозиди (дигитоксин, дигоксин)Регулира ритъма и силата на сърцето
Антитромботични средства (тромботични, аспиринови кардио, курантил)Стенозата на митралната клапа често се усложнява от тромбоемболия, лекарства от тази група предотвратяват образуването на тромби, намалявайки агрегацията на тромбоцитите (слепвайки се), разреждайки кръвта
Антикоагуланти (хепарин)Разреждане на кръвта, предотвратяване на прилепването на кръвни клетъчни елементи (тромбоцити и еритроцити)
Диуретици (тиазид, индапамид)В комбинация с антихипертензивни лекарства, те регулират кръвното налягане (намаляват го), премахват изразения оток
Антибиотици (тип пеницилин)Потискат развитието на бактериална микрофлора, предотвратяват инфекциозни усложнения при митрална стеноза

Всички инвазивни процедури при пациенти със стеноза на митралната клапа трябва да се извършват с антибиотична терапия, за да се предотврати развитието на бактериална инфекция. С повишено съдържание на триглицериди и холестерол, лекарства от групата на статините (ловастатин, аторвастатин) се използват за предотвратяване на атеросклеротични плаки.

Хирургия

При стесняване на митралната клапа има много противопоказания за операция:

  • критично стесняване на митралната клапа (фракция от сърдечния дебит под 20%, площ на отвора - по-малко от 1 кв. см);
  • терминалният етап на дефекта (нарастващи промени, завършващи със смъртта на всички телесни тъкани);
  • всякакви остри процеси (инфекциозни заболявания, обостряне на хронични заболявания, остри нарушения на мозъчната циркулация, миокарден инфаркт и др.).

Целта на всяка операция е да възстанови хемодинамиката, да облекчи основните изразени симптоми, да подобри кръвоснабдяването на органите и прогнозата на пациента.

Име на методаКак
КомисуротомияИзрязват се участъци, сраствания, белези в областта на митралната клапа, които му пречат да функционира
Балонна вулвопластикаСпециална сонда с разширяващ се балон в края се довежда до сърцето чрез големи съдове. На мястото на стенозата се надува няколко пъти, увеличавайки атриовентрикуларния отвор
Подмяна на клапанаИзползва се при тежки деформации на митралната клапа, отстранява се и се заменя с изкуствен или биологичен имплант

Рискът от развитие на следоперативни усложнения (рано и късно) се увеличава в зависимост от степента на патологията и тежестта на симптомите на сърдечна и белодробна недостатъчност (колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-малък е рискът):

  • образуване на тромб на мястото на протезиране;
  • тромбоемболия;
  • отхвърляне или унищожаване на биологичен имплант;
  • инфекциозен ендокардит;
  • следоперативна рестеноза (повторно стесняване)

Оперираната митрална стеноза е добра причина за редовни прегледи и наблюдение от кардиолог до края на живота.

Митрална стеноза начин на живот

За пациент с това заболяване е задължително да спазва следните препоръки: яжте добре и правилно, ограничете количеството изпита течност и готварска сол, установете адекватен режим на работа и почивка, спете достатъчно, ограничете физическата активност и премахнете стресовите ситуации, останете дълго на чист въздух.

Бременната жена трябва своевременно да се регистрира в предродилна клиника, за да разреши въпроса с удължаването на бременността и избора на метод за раждане (обикновено чрез цезарово сечение). При компенсиран дефект бременността протича нормално, но при тежки хемодинамични нарушения бременността е противопоказана.

Усложнения без лечение

Без лечение настъпва неизбежната прогресия на хемодинамичните нарушения, изразена конгестия в белите дробове и други органи, което води до развитие на усложнения и смърт. Усложненията на това заболяване са като белодробна емболия (особено при пациенти с предсърдно мъждене), белодробен оток, белодробен кръвоизлив, остра сърдечна недостатъчност.

Усложнения на операцията

Както в ранния, така и в късния следоперативен период има вероятност от усложнения:

  • инфекциозен ендокардит (развитие на бактериално възпаление на клапичните венци, включително биологично изкуствено);
  • образуването на кръвни съсиреци в резултат на операцията на механична протеза с развитието на тромбоемболия - отделянето на кръвен съсирек и освобождаването му в съдовете на белите дробове, мозъка, коремната кухина
  • дегенерация (унищожаване) на изкуствен биоклапан с многократно развитие на хемодинамични нарушения.

Тактиката на лекаря се свежда до редовен преглед на пациентите чрез метода на ехокардиография, мониторинг на кръвосъсирващата система, доживотно предписване на антикоагуланти и антитромбоцитни средства (клопидогрел, варфарин, дипиридамол, курантил, аспирин и др.), Антибиотична терапия при инфекциозни заболявания, коремна хирургия и минимални медицински и диагностични процедури. гинекология, урология, стоматология и др..

Прогноза

Лявата атриовентрикуларна стеноза е тежко придобито сърдечно заболяване. Формирането отнема много време, от инфекциозен ендокардит (формиращ фактор) до тежки симптоми на заболяването, средно може да отнеме 15–20 години. Патологията протича през този период е абсолютно безсимптомна и се диагностицира случайно.

При изразено стесняване на клапата (от 2,2 до 1,7 кв. См), продължителността на живота на 50% от пациентите е само 5 години (обикновено смъртта настъпва на възраст от 45 до 55 години). Хирургичното лечение подобрява прогнозата, смъртността в следоперативния период е само 15% в рамките на 10 години.

Повторната стеноза се регистрира при 30% от пациентите в рамките на 10 години след операцията, което изисква допълнителна хирургическа намеса.

Стеноза на митралната клапа (митрална стеноза)

Дефектите на митралната клапа заемат водещо място сред всички придобити сърдечни дефекти и най-често има комбинация от стеноза (стесняване) и недостатъчност (непълно затваряне на листовките), а изолирана митрална стеноза се наблюдава при около 30% от дефектите на тази клапа.

Митралната клапа е образуване на съединителна тъкан, разположено на границата на лявото предсърдие и лявата камера. Състои се от два тънки и подвижни клапана (преден и заден), чиято основна функция е следната: когато кръвта попадне в камерата от предсърдието, клапаните се разминават, позволявайки притока на кръв, а когато кръвта навлезе в аортата от камерата, клапаните се затварят, предотвратявайки обратен поток на кръв в предсърдието. В идеалния случай клапаните на клапата трябва да се затворят напълно, като блокират левия атриовентрикуларен отвор (между атриума и вентрикула). Площта на последния при възрастни е приблизително 4 - 6 квадратни сантиметра.

Ако нормалната съединителна тъкан на клапата се замени с белези, тогава се образуват сраствания и сраствания между листчетата или във фиброзния пръстен, обграждащ клапата. Това патологично състояние се нарича стеноза на митралната клапа (синоним - стеноза на левия атриовентрикуларен отвор).

Стенозата на митралната клапа е заболяване, което принадлежи към групата на придобити сърдечни дефекти и се характеризира със следните симптоми:

- възниква в резултат на органично увреждане на съединителната тъкан на клапаните на клапата, например възпалителен процес в сърцето с ревматизъм, бактериален ендокардит;
- в резултат на рубцови промени се образува стесняване на отвора между атриума и вентрикула, което затруднява движението на кръвта от атриума във вентрикула;
- тази пречка води до повишаване на налягането в лявото предсърдие с неговата хипертрофия (удебеляване на стените) и намаляване на отделянето на кръв в лявата камера и, следователно, в аортата; тоест се развиват хемодинамични нарушения (приток на кръв в сърцето и в цялото тяло);
- без хирургично лечение, сърдечният мускул се износва и неспособността му да циркулира кръв в тялото, което води до нарушаване на кръвоснабдяването и храненето на всички телесни тъкани.

Причини за митрална стеноза

В по-голямата част от случаите причината за митралната стеноза, както и други придобити сърдечни дефекти, е ревматизъм (остра ревматична треска) с развитие на ревматични сърдечни заболявания - възпаление на мускулите и съединителните тъкани на сърцето.

Симптоми на митрална стеноза

Тежестта на клиничните признаци на стеноза варира в зависимост от етапа на процеса (класификацията според А. Н. Бакулев е широко разпространена в Русия).

В етапа на компенсация не се наблюдават клинични симптоми поради факта, че сърцето и тялото се адаптират към съществуващите анатомични нарушения с помощта на компенсаторни механизми. Този етап може да продължи много години, особено ако стеснението на клапанния пръстен не е много голямо - около 3 cm 2 или повече.

В етапа на субкомпенсация, с прогресивното стесняване на атриовентрикуларния отвор, адаптивните механизми не могат да се справят с повишеното натоварване на сърцето. Появяват се първите симптоми - задух при натоварване, болка в областта на сърцето и в междулопаточната област вляво със или без натоварване, чувство на прекъсвания в работата на сърцето и сърцебиене, лилаво или синьо оцветяване на кожата на върха на пръстите, ушите, бузите (цианоза), студенина, студени крайници. Може да се появи и предсърдно мъждене..

В стадия на декомпенсация настъпва изразено изчерпване на сърдечния мускул, застой на кръв се образува първо в белите дробове, а след това и във всички органи и тъкани на тялото. Задухът става постоянен, пациентът може да диша само в полуседнало положение (ортопнея), често има животозастрашаващо състояние - белодробен оток.

По-късно, в стадия на изразена декомпенсация, кашлица, хемоптиза, оток на краката и стъпалата, увеличаване на корема в резултат на интракавитарен оток, болка в десния хипохондриум поради кръвонапълване на черния дроб (може да се развие сърдечна цироза на черния дроб). Този етап все още може да бъде обратим по време на лекарствената терапия..

Освен това в терминалния стадий (стадий на необратими промени в сърдечния мускул и тялото) кръвното налягане намалява, възниква оток на цялото тяло (анасарка). Във връзка с нарушаването на метаболитните процеси в сърцето и във всички вътрешни органи настъпва фатален изход.

Диагностика на стеноза на митралната клапа

Диагнозата на митралната стеноза се основава на следните данни.

1. Клиничен преглед. Обръща се внимание на бледността на кожата в комбинация с цианотично оцветяване на бузите ("митрален руж"), подуване на краката и стъпалата, увеличаване на корема. Определя се от ниско кръвно налягане в комбинация със слаб, ускорен пулс. При прослушване на органите на гръдния кош (аускултация) се разкриват патологични шумове и тонове (т.нар. „Пъдпъдъчен ритъм“), причинени от притока на кръв през стеснения отвор, хрипове в белите дробове. При палпиране на корема (палпация) се определя увеличаване на черния дроб.

2. Лабораторни методи на изследване. При клиничен кръвен тест може да се установи повишаване на нивото на левкоцитите (белите кръвни клетки) поради активен ревматичен процес в организма, нарушение на системата за кръвосъсирване. При общия анализ на урината се появяват патологични показатели, показващи нарушена бъбречна функция (протеини, левкоцити и др.). При биохимичния анализ на кръвта се определят показатели за нарушена чернодробна и бъбречна функция (билирубин, урея, креатинин и др.). Също така в кръвта чрез методи на имунологични изследвания е възможно да се идентифицират промени, характерни за ревматизма (С - реактивен протеин, антистрептолизин, антистрептокиназа и др.).

3. Инструментални методи за изследване.
- при провеждане на електрокардиограма се регистрират промени, характерни за хипертрофия на лявото предсърдие и дясната камера, нарушения на сърдечния ритъм.
- 24-часов мониторинг на ЕКГ позволява откриване на възможни сърдечни аритмии по време на нормална домакинска дейност, които не са регистрирани по време на единична ЕКГ в покой.
- Рентгеновата снимка на гръдните органи определя задръстванията в белите дробове, промяна в конфигурацията на сърцето поради разширяването на камерите му.
- ехокардиографията (ултразвук на сърцето) се извършва с цел визуализиране на вътрешните образувания на сърцето, разкрива промени в дебелината и подвижността на клапаните, стесняване на отвора му и ви позволява да измервате зоната на стесняване. Също така, с ECHO - CG, лекарят определя тежестта на хемодинамичните нарушения (повишено налягане в лявото предсърдие, хипертрофия и дилатация (разширяване) на лявото предсърдие и дясна камера), оценява степента на нарушения на кръвния поток от лявата камера към аортата (фракция на изтласкване, ударния обем).

По площта на атриовентрикуларния отвор, незначителна стеноза (повече от 3 кв. См.), Умерена стеноза (2,0 - 2,9 кв. См.), Тежка стеноза (1,0 - 1,9 кв. См.), Критична стеноза (под 1,0 кв. См.)... Измерването на този показател е важно по отношение на управлението на пациента, по-специално определянето на хирургична тактика, тъй като стенозата с площ по-малка от 1,5 кв. вижте е пряка индикация за операция.

- преди операция или в случаи на неясна диагноза може да се посочи катетеризация на сърдечните кухини, при която се измерва налягането в сърдечните камери и се определя разликата в налягането в лявото предсърдие и вентрикула.

Ехокардиографското изображение показва удебелени митрални клапи

Лечение на митрална стеноза

Тактиката на управление с избора на метод на лечение (медикаментозно, хирургично или тяхната комбинация) се определя индивидуално за всеки пациент, в зависимост от степента на стеноза и клиничния стадий на заболяването.

И така, в етап 1 (компенсация) при липса на клинични прояви и със степен на стесняване на атриовентрикуларния отвор вляво от повече от 3 кв. вижте операцията не е показана, а медикаментозното лечение е насочено към предотвратяване на стагнацията на кръвта в белодробните съдове (диуретици, модификации на нитроглицерин с продължително действие - нитросорбид, моноцинк).

Етапи 2 и 3 (субкомпенсация и начални прояви на декомпенсация), особено в комбинация със степен на стеноза под 1,5 кв. вижте са показания за хирургично лечение с постоянни медикаменти.

В етап 4 (тежка декомпенсация) операцията може да удължи живота на пациента, но не за дълго, поради което като правило на този етап не се използва хирургично лечение поради високата степен на следоперативен риск.

На етап 5 (терминален) операцията е противопоказана поради изразени хемодинамични нарушения и промени във вътрешните органи, поради което се използват само лекарства с палиативна цел (за облекчаване на мъките на пациента, доколкото е възможно).

Медицинската терапия за митрална стеноза се свежда до назначаването на следните групи лекарства:

- сърдечни гликозиди (коргликон, строфантин, дигитоксин и др.) се използват при пациенти с намалена контрактилитет на дясната камера, както и ако пациентът има постоянна форма на предсърдно мъждене.
- В - адренергичните блокери (карведилол, бисопролол, небилет и др.) Се използват за забавяне на ритъма в случай на пароксизми (атаки) на предсърдно мъждене или с неговата постоянна форма.
- Диуретиците (диуретици - индапамид, верошпирон, фуроземид, спиронолактон и др.) Са необходими за „разтоварване“ на белодробната циркулация (белодробни съдове) и намаляване на стагнацията на кръвта във вътрешните органи.
- АСЕ инхибиторите (фозиноприл, рамиприл, лизиноприл, каптоприл и др.) И ангиотензин 11 рецепторните блокери (валсартан, лозартан и др.) Имат кардипротективни свойства - те предпазват сърдечните клетки от вредното въздействие на различни вещества (например продукти на липидната пероксидация), които се образуват в много и кардиологични заболявания, включително.
- Нитратите (нитроглицерин, нитросорбид, кардикет ретард, монохинк и др.) Се използват като периферни вазодилататори, т.е.разширяват съдовете по периферията на тялото, в които кръвта се влива от съдовете на белите дробове и по този начин намалява тежестта на задух.
- Антитромбоцитни средства и антикоагуланти (тромбоАс, кардиомагнил, аспирин; хепарин и др.) Се използват за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в сърцето и кръвоносните съдове, особено при предсърдно мъждене и в следоперативния период.
- Антибиотици (пеницилини) и противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, диклофенак, нимезулид и др.) Са необходими в острата фаза на ревматизма, както и при повторни ревматични атаки.

Приблизителен режим на лечение за пациент с митрална стеноза с минимални клинични прояви, без предсърдно мъждене (прием на лекарства ежедневно за дълго време, с възможна подмяна на лекарството или коригиране на дозата му от лекуващия лекар, в зависимост от тежестта на симптомите):

- нолипрел А форте 5 mg / 1,25 mg (5 mg периндоприл + 1,25 mg индапамид) сутрин,
- concor (бисопролол) 10 mg веднъж дневно сутрин,
- тромбос 100 mg по време на обяд след хранене,
- нитроминт 1 - 2 дози под езика при болки в сърцето или задух,
- monocinque 20 mg 2 пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това нитросорбид 10 mg 20 минути преди тренировка.

Хирургичното лечение включва:
- балонна валвулопластика - сонда с миниатюрен балон в края се пренася през съдовете до сърцето, което се надува в момента на преминаването му през атриовентрикуларния отвор и прекъсва сливането на клапаните,
- отворена комисуротомия - извършва се операция на отворено сърце с достъп до митралната клапа и дисекция на нейните сраствания,
- подмяна на митралната клапа - по-често се използва с комбинация от стеноза и клапна недостатъчност и се извършва чрез подмяна на нейната клапа с изкуствен (механичен или биологичен имплант).

Противопоказания за операцията:

- етап на тежка декомпенсация (фракция на изтласкване по-малко от 20%) и терминален етап на хода на дефекта;
- остри инфекциозни заболявания;
- общи соматични заболявания в стадия на декомпенсация (бронхиална астма, захарен диабет и др.)
- остър миокарден инфаркт и други остри заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертонична криза, инсулт, нови сложни ритъмни нарушения и др.).

Митрална стеноза начин на живот

За пациент с това заболяване е задължително да спазва следните препоръки: яжте добре и правилно, ограничете количеството изпита течност и готварска сол, установете адекватен режим на работа и почивка, спете достатъчно, ограничете физическата активност и премахнете стресовите ситуации, останете дълго на чист въздух.

Бременната жена трябва своевременно да се регистрира в предродилна клиника, за да разреши въпроса с удължаването на бременността и избора на метод за раждане (обикновено чрез цезарово сечение). При компенсиран дефект бременността протича нормално, но при тежки хемодинамични нарушения бременността е противопоказана.

Усложнения без лечение

Без лечение настъпва неизбежната прогресия на хемодинамичните нарушения, изразена конгестия в белите дробове и други органи, което води до развитие на усложнения и смърт. Усложненията на това заболяване са като белодробна емболия (особено при пациенти с предсърдно мъждене), белодробен оток, белодробен кръвоизлив, остра сърдечна недостатъчност.

Усложнения на операцията

Както в ранния, така и в късния следоперативен период има вероятност от усложнения:

  • инфекциозен ендокардит (развитие на бактериално възпаление на клапичните венци, включително биологично изкуствено);
  • образуването на кръвни съсиреци в резултат на операцията на механична протеза с развитието на тромбоемболия - отделянето на кръвен съсирек и освобождаването му в съдовете на белите дробове, мозъка, коремната кухина
  • дегенерация (унищожаване) на изкуствен биоклапан с многократно развитие на хемодинамични нарушения.

Тактиката на лекаря се свежда до редовен преглед на пациентите чрез ехокардиография, мониторинг на кръвосъсирващата система, предписване на антикоагуланти и антитромбоцитни агенти (клопидогрел, варфарин, дипиридамол, курантил, аспирин и др.), Антибиотична терапия при инфекциозни заболявания, коремна хирургия и минимални медицински и диагностични процедури гинекология, урология, стоматология и др..

Прогноза

Прогнозата за митрална стеноза без лечение е неблагоприятна, тъй като смъртта настъпва в резултата от заболяването. Средната възраст на пациентите с такъв дефект е 45 - 50 години. Лечението на сърдечната хирургия (като метод за радикална корекция на анатомични и функционални промени) в комбинация с редовно лечение може значително да удължи живота и да подобри качеството му..

Стеноза на митралната клапа: как се проявява, може ли да се излекува

Митралната стеноза е сърдечен дефект, който се причинява от удебеляване и неподвижност на листовете на митралната клапа и стесняване на атриовентрикуларния отвор поради сливането на листовките (комисури). Мнозина са чували за тази патология, но не всички пациенти на кардиолог знаят защо заболяването се появява и как се проявява, а мнозина се интересуват и от това дали стенозата на митралната клапа може да бъде излекувана окончателно. Нека поговорим за това.

Причини и етапи на развитие

В 80% от случаите стенозата на митралната клапа се провокира от прехвърлен по-рано ревматизъм. В други случаи увреждането на митралната клапа може да бъде причинено от:

  • други инфекциозни ендокардити;
  • сифилис;
  • атеросклероза;
  • сърдечна травма;
  • системен лупус еритематозус;
  • наследствени причини;
  • предсърден миксома;
  • мукополизахаридоза;
  • злокачествен карциноиден синдром.

Митралната клапа се намира между лявото предсърдие и лявата камера. Той е с форма на фуния и се състои от бучки с хорди, пръстеновиден фиброз и папиларни мускули, които са функционално свързани с лявото предсърдие и вентрикула. С неговото стесняване, което в повечето случаи се причинява от ревматични лезии на сърдечната тъкан, натоварването на лявото предсърдие се увеличава. Това води до повишаване на налягането в него, неговото разширяване и причинява развитието на вторична белодробна хипертония, което води до деснокамерна недостатъчност. В бъдеще такава патология може да провокира тромбоемболия и предсърдно мъждене..

С развитието на стеноза на митралната клапа се наблюдават следните етапи:

  • I етап: сърдечният дефект е напълно компенсиран, атриовентрикуларният отвор е стеснен до 3-4 кв. вижте, размерът на лявото предсърдие не надвишава 4 см;
  • II етап: хипертонията започва да се появява в белодробната циркулация, повишава се венозното налягане, но няма изразени симптоми на хемодинамични нарушения, атриовентрикуларният отвор е стеснен до 2 кв. вижте, лявото предсърдие е хипертрофирано до 5 см;
  • III етап: пациентът има тежки симптоми на сърдечна недостатъчност, размерът на сърцето се увеличава рязко, венозното налягане се повишава значително, черният дроб се увеличава по размер, атриовентрикуларният отвор е стеснен до 1,5 квадратни метра. cm, лявото предсърдие се увеличава с повече от 5 cm;
  • Етап IV: симптомите на сърдечна недостатъчност се влошават, конгестия се наблюдава в малката и голямата циркулация, черният дроб се увеличава по размер и се уплътнява, атриовентрикуларният отвор се стеснява до 1 кв. cm, лявото предсърдие е увеличено с повече от 5 cm;
  • V етап: характеризира се с краен стадий на сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларният отвор е почти напълно запушен (затворен), лявото предсърдие се увеличава с повече от 5 cm.

Има три основни етапа в степента на промяна в структурата на митралната клапа:

  • I: калциевите соли се утаяват по краищата на клапаните или са разположени фокусно в комисурите;
  • II: калциевите соли покриват всички листовки, но не се разпространяват в пръстеновидния фиброз;
  • III: калцификацията засяга пръстеновидния фиброз и близките структури.

Симптоми

Митралната стеноза може да бъде асимптоматична за дълго време. От момента на първата инфекциозна атака (след ревматизъм, скарлатина или възпаление на сливиците) до появата на първите характерни оплаквания на пациент, живеещ в умерен климат, може да отнеме около 20 години, а от момента на тежко задух (в покой) до смъртта на пациента, отнема около 5 години. В горещите страни този сърдечен дефект прогресира по-бързо..

При лека стеноза на митралната клапа пациентите не се оплакват, но тяхното изследване може да разкрие много признаци на нарушение във функционирането на митралната клапа (повишено венозно налягане, стесняване на лумена между лявото предсърдие и вентрикула, увеличаване на размера на лявото предсърдие). Рязкото повишаване на венозното налягане, което може да бъде причинено от различни предразполагащи фактори (физическа активност, полов акт, бременност, тиреотоксикоза, треска и други състояния), се проявява с недостиг на въздух и кашлица. Впоследствие с прогресирането на митралната стеноза издръжливостта на пациента към физическо натоварване рязко намалява, те подсъзнателно се опитват да ограничат своята активност, появяват се епизоди на сърдечна астма, тахикардия, аритмии (екстрасистолия, предсърдно мъждене и др.) И може да се развие белодробен оток. Развитието на хипоксична енцефалопатия води до появата на световъртеж и припадък, които се провокират от физическа активност.

Критичен момент в прогресията на това заболяване е развитието на постоянна форма на предсърдно мъждене. Пациентът има повишено задух и се наблюдава кръвохрак. С течение на времето признаците на белодробна конгестия стават по-слабо изразени и по-лесни, но постоянно нарастващата белодробна хипертония води до развитие на дяснокамерна недостатъчност. Пациентът се оплаква от оток, тежка слабост, тежест в десния хипохондриум, кардиалгия (при 10% от пациентите) и признаци на асцит и хидроторакс (по-често десен) могат да бъдат открити.

При преглед на пациента се определя цианоза на устните и характерен малиново-цианотичен руж по бузите (митрална пеперуда). По време на перкусия на сърцето се разкрива изместване на границите на сърцето наляво. При прослушване на сърдечни звуци се определя усилване на I тон (пляскащ тон) и допълнителен III тон („пъдпъдъчен ритъм“). При наличие на тежка белодробна хипертония и развитие на недостатъчност на трикуспидалната клапа във втория хипохондриум се разкрива бифуркация и укрепване на II тонуса и се определя систоличен шум над мечовидния процес на гръдната кост, който се увеличава в пика на вдъхновението.

При такива пациенти често се наблюдават заболявания на дихателната система (бронхит, бронхопневмония и лобарна пневмония) и отделянето на кръвни съсиреци, които се образуват в лявото предсърдие, може да доведе до тромбоемболия на съдовете на мозъка, крайниците, бъбреците или далака. Когато кръвните съсиреци припокриват лумена на митралната клапа при пациенти, има остра болка в гърдите и припадък.

Също така, стенозата на митралната клапа може да бъде усложнена от повтарящ се ревматизъм и инфекциозен ендокардит. Повтарящите се епизоди на белодробна емболия често завършват с развитие на белодробен инфаркт и водят до смърт на пациента.

Диагностика

Предварителната диагноза на стеноза на митралната клапа може да бъде установена клинично (т.е. след анализ на оплакванията и преглед на пациента) и провеждане на ЕКГ, което показва признаци на увеличение на размера на лявото предсърдие и дясната камера.

За потвърждаване на диагнозата на пациента се назначава двуизмерен и доплер-ехо-KG, който позволява да се установи степента на стесняване и калциране на листчетата на митралната клапа, големината на лявото предсърдие, обема на трансклапалната регургитация и налягането в белодробната артерия. За да се изключи наличието на кръвни съсиреци в лявото предсърдие, може да се препоръча трансезофагеална ехокардиография. Патологичните промени в белите дробове се установяват с помощта на рентгенография.

Пациентите без признаци на декомпенсация трябва да се преглеждат ежегодно. Диагностичният комплекс включва:

  • Холтер ЕКГ;
  • Echo-KG;
  • кръвна химия.

Когато решава да извърши хирургическа операция, на пациента се възлага катетеризация на сърцето и големите съдове.

Лечение

Стенозата на митралната клапа може да бъде възстановена само чрез операция, тъй като лекарствата не могат да коригират стесняването на атриовентрикуларния отвор.

Асимптоматичният ход на това сърдечно заболяване не изисква назначаването на лекарствена терапия. Когато се появят симптоми на стеноза на митралната клапа, на пациента може да бъде предписано да се подготви за операция и да отстрани причината, която е причинила заболяването:

  • диуретици (в ниски дози): хидрохлоротиазид, клопамид и др.;
  • бета-блокери: Верапамил, Дилтиазем;
  • бавни блокери на калциевите канали: Amlodipine, Normodipine, Amlong.

При наличие на предсърдно мъждене и риск от образуване на кръвни съсиреци в лявото предсърдие се препоръчва прием на индиректни антикоагуланти (варфарин) и ако се развие тромбоемболия, хепарин се предписва в комбинация с аспирин или клопидогрел (под контрол на INR).

Пациентите с митрална стеноза от ревматичен характер трябва да се подложат на вторична профилактика на инфекциозен ендокардит и ревматизъм. За това могат да се използват антибиотици, салицилати и пиразолинови лекарства. След това на пациента се препоръчва целогодишен курс на прием на Бицилин-5 (веднъж месечно) в продължение на две години.

Пациентите с митрална стеноза се нуждаят от постоянен надзор на кардиолог, придържане към здравословен начин на живот и рационална работа. При това заболяване бременността не е противопоказана при жени, които нямат признаци на декомпенсация и площта на отвора в митралната клапа е най-малко 1,6 кв. виж. При липса на такива показатели може да се препоръча аборт (в изключителни случаи може да се направи балонна валвулопластика или митрална комисуротомия).

С намаляване на площта на митралния отвор до 1-1,2 кв. вижте, повтаряща се тромбоемболия или развитие на тежка белодробна хипертония, на пациента се препоръчва хирургично лечение. Видът на хирургичната интервенция се определя индивидуално за всеки пациент:

  • перкутанна балонна митрална валвулопластика;
  • валвотомия;
  • отворена комисуротомия;
  • подмяна на митралната клапа.

Прогноза

Резултатите от лечението на тази патология зависят от много фактори:

  • възрастта на пациента;
  • тежестта на белодробната хипертония;
  • съпътстващи патологии;
  • степен на предсърдно мъждене.

Хирургичното лечение (валвотомия или комисуротомия) за митрална стеноза позволява да се възстанови нормалното функциониране на митралната клапа при 95% от пациентите, но в повечето случаи (30% от пациентите) е необходимо повторно оперативно лечение (митрална рекомбинация) в рамките на 10 години.

При липса на адекватно лечение на стеноза на митралната клапа, периодът от първите признаци на сърдечно заболяване до увреждането на пациента може да бъде около 7-9 години. Прогресията на заболяването и наличието на тежка белодробна хипертония и персистиращо предсърдно мъждене увеличават вероятността от смърт. В повечето случаи причината за смъртта на пациентите е тежка сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдова или белодробна тромбоемболия. Петгодишната преживяемост на пациенти с диагноза стеноза на митралната клапа при липса на лечение е около 50%.

Медицинска анимация "Митрална клапна стеноза"

Телевизия "Капитал плюс", програма "Благослови те" на тема "Митрална стеноза"

Време за кървене: норма и критерии за съсирване на кръвта

Повишен MCHC при кръвен тест