Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за централен венозен достъп. Съществува обаче риск от усложнения, вариращи от 5% до 10%, и сериозни усложнения, възникващи при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешните катетеризации е 19,4% при извършване на процедурата от начинаещи лекари и от 5% до 10% от опитни лекари.

Усложненията на катетеризацията на вътрешната яремна вена се класифицират като леки или тежки. Тежките усложнения включват разкъсване на съдовете на шията, пункция на сънните артерии с тромбоемболия и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, руптура на плеврата, тромбоза и инфекция. Леките усложнения включват пункция на каротидната артерия с натъртване, травма на брахиалния плексус и периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните югуларни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска, образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата.

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната куха вена и дясното предсърдие. Полезно е за насочване на катетри или пейсмейкър електроди към сърцето.

Недостатъците на техниката на катетеризация на яремната вена са относително високата честота на артериална пункция и слабо изразени ориентири при пациенти с наднормено тегло или оток..

Тази техника е предпочитана за авариен венозен достъп по време на КЛР, тъй като катетърът е поставен извън зоната за гръден масаж..

Несъвместимостта на катетъра е по-често при субклавиалната катетеризация, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-често при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс при катетеризация на югуларна и субклавиална катетеризация..

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, при липса на специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представя югуларния подход като предпочитан.

  • добри външни референтни точки
  • увеличени шансове за успех при използване на ултразвук
  • евентуално по-нисък риск от пневмоторакс
  • кървенето бързо се диагностицира и контролира
  • несъответствието на катетъра е рядко
  • почти права пътека към горната куха вена от дясната страна
  • каротидната артерия е лесна за идентифициране
  • предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст
  • малко по-висока честота на неуспешни катетеризации
  • евентуално по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Нараняването на шийката на матката с оток или анатомично изкривяване на мястото на венепункцията е най-важното противопоказание. Ограничаването на движението на врата е относително противопоказание при будни пациенти. Също така, определен проблем е наличието на яка Shants.

Въпреки че нарушената хемостаза е относително противопоказание за централната венозна катетеризация, предпочита се югуларният достъп, тъй като съдовете в тази област са свиваеми. При наличие на хеморагична диатеза трябва да се обмисли катетеризация на бедрената вена.

Патология на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) - относително противопоказание за катетеризация на яремната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до отделяне на плака и тромбоемболия.

В допълнение, продължителното компресиране на артерията при поява на кървене може да доведе до липса на кръвоснабдяване на мозъка..

Ако предишната катетеризация на субклавиалната вена е неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин могат да бъдат избегнати двустранни ятрогенни усложнения..

Анатомия на яремната вена

Югуларната вена започва медиално на мастоидния израстък в основата на черепа, отива надолу и преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена, за да образува горната куха вена (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната каротидна артерия и блуждаещият нерв са разположени заедно в каротидната обвивка по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул на нивото на щитовидния хрущял. Вътре в сънната обвивка, шийната вена обикновено заема антеролатерално положение, сънната артерия лежи медиално и донякъде отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но проучванията са установили, че сънната артерия може да блокира вена. Нормално разположената югуларна вена мигрира медиално, когато се приближава до ключицата, където може да седи точно над сънната артерия.

При най-често срещания централен подход югуларната вена може да е по-странична от очакваното. Освен това при 5,5% от изследваните югуларната вена е била дори медиална спрямо каротидната артерия..

Относителното положение на югуларната вена и сънната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното завъртане на главата може да постави сънната артерия над вената.

Анатомични ориентири за намиране на вена са изрезът на гръдната кост, ключицата и стерноклеидомастоидният мускул (GCS). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключов момент за анатомичното определяне на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника, поради което продължава по медиалната глава на GCS, като заема позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се присъедини към субклавиалната вена и да образува куха вена. На нивото на щитовидния хрущял, югуларната вена може да бъде открита само по-дълбоко от GCS.

Поради връзката си с подключичната вена и дясното предсърдие, югуларната вена пулсира. За разлика от артериите, тази пулсация не е осезаема. При изобразяването обаче наличието на венозна пулсация е показателно за проходимостта на югуларната вена към дясното предсърдие..

Размерът на шийната вена се променя с дишането. Поради отрицателното вътрегрудно налягане в края на вдишването, кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и вратните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването, повишаването на вътрегрудното налягане ще попречи на кръвта да се върне в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени ще се увеличи..

Друга уникална характеристика на шийната вена е нейната разтегливост. Вената ще бъде увеличена, когато налягането във вените се повиши, т.е. когато има съпротива на притока на кръв към дясното предсърдие, например при тромбоза.

Разширяемостта може да бъде полезна при поставяне на централен венозен достъп. Използването на положението на пациента с главата надолу (позиция Тренделенбург) или техниката на Valsalva увеличава диаметъра на шийната вена, увеличавайки вероятността от успешна пункция.

Позиция на пациента

След обясняване на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, трябва да се направи позициониране на пациента, ако е възможно. Позицията е от решаващо значение за максимален успех на катетеризацията на слепи вени.

Поставете пациента в легнало положение с хвърлена назад глава приблизително 15 ° - 30 °. Обърнете леко главата си от мястото на пункцията. Обръщането на главата с повече от 40% увеличава риска каротидната артерия да блокира югуларната вена. Валяк, поставен под лопатките, понякога помага за удължаване на врата и подчертаване на анатомичните ориентири.

Лекарят е разположен в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога е необходимо леглото да се премести в центъра на стаята, така че маса или друга работна повърхност да се побере в таблата.

Помолете пациента да извърши техника на Valsalva преди въвеждането на иглата, за да увеличи диаметъра на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, пункцията се координира с акта на дишане, тъй като диаметърът на шийната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

При пациенти на механична вентилация, от друга страна, максималното увеличение на интраторакалното налягане и увеличаване на диаметъра на вената се случва в края на инспираторната фаза. Натискът върху корема също насърчава подуването на шийната вена.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Преден достъп. Позволява палпация на вътрешната югуларна вена и сънната артерия. Определете триъгълника, образуван от главите на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. На върха палпирайте сънната артерия и я преместете медиално. Иглата е насочена към пресечната точка на 4-то ребро с парастерналния мускул под ъгъл 45 ° (скосът на иглата е насочен нагоре). Дълбочина - 5 см. Ако кръвта не се появи в иглата след нейното придвижване, иглата се отстранява бавно, като постоянно поддържа вакуума в спринцовката. Ако кръвта не се появи отново, без да променяте точката на пробиване, променете посоката на иглата 1-3 cm странично.
При пробиване на каротидната артерия кръвта е червена и пулсираща. В този случай иглата се отстранява и мястото се тампонира за 10-15 минути..
Достъп отзад. Въпреки че е по-малко удобен, има по-малък риск от влизане в каротидната артерия с този достъп..

Улеснява пункцията, задържането на дишането при вдишване и използването на теста на Valsalva (увеличава пълненето на вените и намалява риска от пневмоторакс).

Нисък (или централен) достъп. В този случай два пъти има усещане за препятствие и последващ "провал" на иглата при пробиване на фасциите на шията и вената.

Усложнения:
1. Пункция на каротидната артерия. Веднага извадете иглата и притиснете мястото с пръст.
2. Въздушна емболия. В този случай се опитайте да извлечете въздух чрез аспирация през катетъра. В случай на сърдечен арест се започва реанимация. Ако състоянието на хемодинамиката е стабилно, пациентът се обръща в позиция Тренделенбург от лявата страна, за да "блокира" въздуха в дясната камера. Въздухът постепенно изчезва.
3. Пневмоторакс. С напрегнат пневмоторакс, игла № 16 се вкарва във второто междуребрие по средната ключична линия за декомпресия. В други случаи плевралната кухина се дренира, ако е необходимо.

Външна югуларна вена

Ползи. Вената е разположена повърхностно и в резултат на това няма риск от травматични усложнения на пункцията, няма риск от пневмоторакс. Вената е добре контурирана дори при пациенти със затлъстяване. Може да се използва при пациенти с различни нарушения в коагулационната система. Също така е необходимо да се отбележи удобното положение на главата за пациента по време на катетеризация и пункция на тази вена и лесна контролируемост на кървенето..

Показания:
1. За въвеждане на централен венозен катетър.
2. При продължително парентерално хранене.
3. При недостатъчност на периферните вени на ръката и при липса на достатъчен опит от пункция на вътрешните яремни и субклавиални вени.

Недостатъци. Технически затруднения по време на катетеризация (особено при млади пациенти и пациенти с апоплексия). Трудна грижа при продължителна катетеризация. Тази процедура може да наруши подвижността на врата..

Анатомия. Започвайки зад ушната мида в областта на долночелюстната ямка, външната югуларна вена се спуска, покрита от подкожния мускул на врата, по външната повърхност на гръдния кош, но ключично-мастоидния мускул, пресичайки го косо надолу и назад. След това преминава зад този мускул и гръдно-ключичната става и е свързан под остър ъгъл от подключичната вена. Именно това място е основната пречка за въвеждането на катетъра от външната югуларна вена..
Виена има различен размер и тежестта му зависи от конституционните характеристики на пациента.

Позицията на пациента. Пациентът лежи по гръб, ръцете са протегнати по тялото, главата на масата е спусната с 25 °. Главата е обърната на страната, противоположна на мястото на пункцията.
Докторска позиция. Застанал зад главата на пациента.
Инструменти. Игла номер 14-16, дължина - 40 мм.
Природни забележителности. Стерноклеидомастоиден мускул, външна югуларна вена.
Напредък на пробиване. Асептични условия, при необходимост се прилага локална анестезия.

Пункцията се извършва на мястото, където вената е най-добре видима. Той е слабо фиксиран от съседни тъкани и се отдалечава от иглата. Вената се изстисква над мястото на пункцията с пръст (1-2 см над ключицата), което води до нейното пълнене и по-добро контуриране. Фаската на иглата по време на пункция е насочена нагоре, самата игла е в посока на съда. Вената вече не се изстисква над ключицата само след като кръвта изтече от лумена на иглата и трансфузионната система е свързана. Това предотвратява развитието на въздушна емболия, тъй като във вените на шията има отрицателно налягане.

Защо е катетеризация на югуларна вена и как се прави?

Катетеризацията на яремната вена е широко използван метод за осигуряване на съдов достъп за инфузионна терапия, който се счита за опасен и е придружен от големи и малки механични усложнения (в 10% от случаите). За да се избегнат последствията, е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, да има опит в провеждането на катетеризация и да се извършва под контрола на лъчеви образни методи..

Видове катетри на яремната вена

За катетеризация се използва централен венозен катетър (CVC). Има различни видове такива медицински изделия:

  1. Нетунелираният е катетър, който е фиксиран на мястото на навлизане във вената през кожата. Недостатъкът му е кратък (5-7 дни) период на употреба, след което се отстранява. Типичен тип нетунелиран CVC е катетър Quinton.
  2. Тунелируем - инструментът се вкарва в кожата (например върху гърдите) и се води отдолу (в тунел) до вена на врата. Този тип катетър се използва дълго време. Може да издържи до 30 дни. Това въведение прави устройството по-невидимо, по-безопасно и по-сигурно. Тази група включва: катетър Hickman, Groshong.
  3. Имплантируеми портове - тези продукти са напълно имплантируеми под кожата, могат да съдържат резервоар за лекарства и са предназначени за дългосрочна течна терапия.

Специалистът избира вида CVC в съответствие със задачата.

Показания и противопоказания за процедурата

Вътрешната катетеризация на яремната вена е показана за:

  • инфузионна терапия за възстановяване на обема на циркулиращата кръв;
  • сложни операции с масивна загуба на кръв;
  • сърдечна хирургия;
  • хемодинамично наблюдение;
  • въвеждането на вазопресорни лекарства;
  • едновременно вливане на несъвместими лекарства;
  • множество кръвни проби;
  • изкуствено хранене;
  • дългосрочно приложение на лекарства за химиотерапия;
  • провеждане на екстракорпорални методи за детоксикация, оксигенация, плазмафереза, хемодиализа.

CVC се използва също така, ако пункцията на периферните вени е трудна поради изгаряния, оток на тъканите, лоши вени, хиповолемия и липса на визуално откриваема венозна мрежа. Използването на венозен достъп също е оправдано, ако е необходимо да се прилагат лекарства с висок осмотичен индекс или лекарства, които дразнят интимата (вътрешния слой) на съдовете, които при инжектиране в периферните съдове могат да причинят флебит.

Следните условия са противопоказания за поставяне на катетър:

  • инфекциозни кожни лезии в областта на въвеждането на катетър;
  • нелекуван сепсис;
  • тромбоза (флеботромбоза, тромбофлебит) на главната вена, избрана за венозния достъп;
  • синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
  • вродена и придобита коагулопатия;
  • наличието на други устройства в областта на въвеждането на катетър;
  • помощни устройства в дясната камера на сърцето;
  • ипсилатерален пневмо- или хемоторакс.

Временно противопоказание за катетеризация е подготовката и провеждането на операция в областта на шията, пояса на горните крайници, гръдния кош.

Техника на катетеризация на яремната вена

Стандартната техника за катетеризация изисква подходяща подготовка, положението на пациента по време на манипулация и използването на набор от инструменти. Процедурата изисква богат опит на специалист, използването на техники за визуализация за вътрешни структури.

Обучение

На пациента предварително се извършват лабораторни изследвания, коагулограма. След това му обясняват характеристиките на предстоящата процедура:

  • мишена;
  • необходимост;
  • техника;
  • възможни усложнения.

Пациентът подписва доброволно информирано съгласие. След това той е отведен в стерилна операционна. Пациентът се поставя в легнало положение на операционната маса. Главата е обърната в посока, противоположна на зоната на пробиване. Шийният отдел на гръбначния стълб е леко удължен.

Ако състоянието на пациента позволява, тогава за да се увеличи кръвообращението в съдовете, той се поставя в положение Тренделенбург - с повдигнат таз ъгълът на тялото спрямо хоризонталната повърхност е 45 °. Понякога краката също се повдигат, за да се разшири вътрешната югуларна вена, която е с диаметър 7 мм.

Кожата на шията се третира с антисептичен разтвор от ъгъла на долната челюст до ключицата. Като антисептик се използва:

  • 70% алкохолен разтвор;
  • 2% разтвор на хлорхексидин;
  • 5% разтвор на повидон йодид;
  • йодоформ;
  • тинктура от йод.

Стерилна салфетка с дупка в зоната за манипулация се поставя до пациента. Специалистът подготвя CVC, като го изплаква с физиологичен разтвор и го подготвя за монтаж.

Ултразвуково сканиране

Точката на вмъкване може да се определи с помощта на техниката на пункция за търсене с помощта на игла за интрамускулно инжектиране. В съда се вкарва куха игла и се взема част от кръвта. По неговия цвят се определя интензивността на притока на кръв, вида на съда - вена или артерия. Но този метод има много ограничения и може да доведе до механични повреди. Използването на външни анатомични ориентири, определени физически, не осигурява 100% гаранция за безопасност, тъй като връзката им с целевия съд може да бъде променлива.

Днес „златният стандарт“ за диагностициране на местоположението на югуларната вена и съседните структури е ултразвукът. За диагностика се използват многочестотни линейни и микроконвексни сензори, чиято радиационна честота е от 7 до 10 MHz. Те позволяват подробна визуализация на повърхностни структури, разположени на дълбочина 6-7 см. От едната страна на тези сензори има специални маркировки.

От основните вени, вътрешната шийка е най-достъпна за ултразвук. Гел, който увеличава пропускливостта на лъчението, се нанася върху страничната повърхност на шията и се извършва сканиране, според което се маркират позицията на вената и точките за достъп. Използването на цветно картографиране при доплер сканиране улеснява диагностичните процедури. Използването на ултразвук може да намали броя на неуспешните пункции и следоперативни усложнения с 50%.

Локална инфилтрационна анестезия

При деца пункцията на големите вени се извършва под обща анестезия. При възрастни с въвеждането на CVC се използва инфилтрационна анестезия на субклавиалната област отдясно или отляво с местни анестетици, например 0,25% разтвор на новокаин в обем от 10 ml.

Поставяне на катетъра

Точките за достъп се отличават по отношение на основната анатомична забележителност - стерноклеидомастоидния мускул. Най-често използваните точки за достъп при пункция на вени са:

  • предна / външна - странично на мускула, под 1/3 от тялото му под ъгъл спрямо яремната изрезка;
  • централен - между вътрешния и външния крак на мускула;
  • задна / вътрешна - 5 см над ключицата, приблизително в средата на мускула;
  • надключична - над локализацията на ключичната кост.

В повечето случаи се използва CVC методът на Seldinger:

  • прекарайте кухата игла по посока на вената през избраната точка за достъп;
  • след пробиване на вената, през иглата се вкарва водещ проводник на дълбочина 10-12 cm;
  • иглата се отстранява и по направляващата жица се вкарва дилататор за разширяване на лумена на съда;
  • CVC се въвежда върху него, проводникът се отстранява;
  • проверете чистотата и проходимостта на лумените на катетъра;
  • измийте и фиксирайте свободния край към кожата с пластир.

Катетърът се вкарва до нивото на кръстовището на 2 ребра с гръдната кост, което съответства на сливането на кухата вена в дясното предсърдие. След инсталиране на CVC се препоръчва да се направи рентгенова снимка на гръдната кухина, за да се изключи пневмоторакс отстрани на пункцията и да се изясни местоположението на върха на катетъра в горната куха вена.

Когато се постави тунелен катетър, се правят хирургични разрези, през които се вкарват тръби. Впоследствие раните се зашиват, обработват и затварят с асептична превръзка.

Наблюдение на пациента след процедурата

Повечето усложнения могат да бъдат избегнати след правилна манипулация, ако се придържате към правилата за грижа за медицинското изделие и мястото на неговото инсталиране. Лекарят, извършил катетеризацията, представя тези правила на пациента. След процедурата служителят на лечебното заведение:

  • ежедневно изследва кожата около катетъра, обработва я с антисептични разтвори;
  • сменя превръзката всеки ден;
  • след края на инфузията той поставя "хепаринова ключалка" - със спринцовка се инжектира специално разреждане на хепарин;
  • следи целостта на катетъра, предотвратява прегъванията му, не позволява налагането на скоби, които не са предвидени в проекта.

Пациентът не трябва да напуска болницата с катетър. При преместване в друга клиника той трябва да бъде придружен от здравен работник. Устройството също се отстранява само от обучени служители на болницата.

Възможни усложнения

Ако техниката на катетеризация е нарушена, са възможни следните усложнения:

  • пункция на артерия;
  • въздушна емболия;
  • пневмоторакс;
  • неправилно положение на края на катетъра;
  • флебит;
  • свързана с катетър инфекция на кръвния поток;
  • анафилактичен шок при инжектиране на местна упойка.

Подуване, хематом, дразнене на кожата в отговор на употребата на антисептик са нежелани реакции, които изчезват сами и не изискват спешна помощ.

Централен венозен достъп

От една страна, лекар или спешен медицински асистент е длъжен да осигури венозен достъп, ако това се изисква от състоянието на пациента, във всяка ситуация. От друга страна, той няма достатъчно умения за извършване на централен венозен достъп, което означава, че е по-вероятно да развие усложнения, отколкото, да речем, болничен реаниматор, който извършва 5-10 „подклави всяка седмица.“ Този парадокс може да бъде напълно разрешен днес на практика Невъзможно е, но е възможно и необходимо да се намали рискът от усложнения по време на поставянето на централен венозен катетър, като се работи в съответствие с общоприетите стандарти за безопасност.Тази статия има за цел да напомни за тези стандарти и да систематизира наличната днес информация по дискутирания въпрос..

Първо, нека се докоснем до индикациите за централен венозен достъп по отношение на дохоспиталния стадий. Веднага отбелязвам, че те са значително по-тесни от стационарните показания и това е вярно. И така, нека започнем първо с показанията за централна венозна катетеризация, взети в болнична обстановка:
необходимостта от динамичен контрол на CVP;
необходимостта от дългосрочно приложение на инертни и вазопресорни лекарства;
парентерално хранене и инфузионна терапия с използване на хиперосмоларни разтвори;
извършване на трансвенозен пейсмейкър;
недостъпност на периферните вени или несъответствие в общия диаметър; инсталирани периферни катетри, планираната скорост и обем на инфузионната терапия.

За доболничния етап е препоръчително да се оставят само предпоследните и последните индикации от целия този списък. Мисля, че това е разбираемо - ролята на CVP сега е значително преосмислена и е неуместно да се използва за DHE; въвеждането на хиперосмоларни разтвори за DHE не се извършва (с изключение на 7,5% разтвор на натриев хлорид и хипер-ХНПП, но те могат да се инжектират в голяма периферна вена); вазоактивни и инотропни агенти също могат да се прилагат за кратко в периферията. И така, имаме две индикации за централна венозна катетеризация на DHE: недостъпност на периферните вени или несъответствие на общия диаметър на инсталираните периферни катетри с планираната скорост и обем на инфузионната терапия, както и необходимостта от трансвенозно крачене. Изобилието от разнообразни периферни катетри и използването на вътрекостния път на приложение може да реши проблема с достъпа до съдовото легло, без да засяга централните вени в повечето случаи..

Противопоказания за CV катетеризация:

инфекция, травма или изгаряне на предвиденото място за катетеризация;
тежка коагулопатия (видима без специални методи за изследване);
лекарят на EMS няма умения в катетеризацията на CV (но в този случай лекарят е изправен пред отговорност за неосигуряване на съдов достъп, ако е доказано, че това е причината за последствията). Многократно се повдигаше въпросът - какво трябва да прави фелдшерът? Колеги, правната практика в страните от ОНД е такава, че никой няма да оцени централния венозен катетър, успешно инсталиран от фелдшер, но фелдшерът може да носи пълна отговорност за своите действия, ако изведнъж има усложнение, по-фатално. Катетеризацията на централните вени е медицинска процедура, но това не означава, че ако пациент умре поради липса на адекватен венозен достъп, фелдшерът е застрахован срещу демонстрации за „неправилно предоставяне на медицинска помощ.“ Като цяло, колеги, фелдшери, във всяка конкретна ситуация ще трябва да вземете решение на свой собствен риск и риск. Вътрекостният достъп в такива ситуации е отличен спасител.

Анатомични съображения

Строго погледнато, терминът "катетеризация на централната вена" означава катетеризация на горната (по-често) или долната куха вена, тъй като вените, които се използват директно за достъп до посочените участъци на съдовото легло (субклавиална, вътрешна яремна или бедрена кост) не са централни в пълния смисъл тази дума. Върхът на катетъра по време на катетеризацията на централната вена трябва да бъде или в горната или долната куха вена, това трябва да се разбира.

Фигура 1. Анатомична връзка на субклавиалната и вътрешната югуларна вена.

Анатомичната връзка на структурите, заобикалящи субклавиалната и вътрешната югуларна вена, трябва да бъде много ясно разбрана, за това е най-полезно да отидете няколко пъти в моргата и да дисектирате цервикалната и субклавиалната област. Най-общо казано, те са както следва (взети от мен от книгата на M. Rosen, Ya.P. Latto и W. Sheng "Перкутанна катетеризация на централните вени"):
Субклавиалната вена е разположена в долната част на субклавиалния триъгълник. Той е продължение на аксиларната вена и започва от долната граница на 1-во ребро. Първоначално вената се огъва около I ребро отгоре, след това се отклонява навътре, надолу и леко отпред на мястото на закрепване към I ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина, където се свързва с вътрешната яремна вена зад гръдно-ключичната става. Оттук, като брахиоцефална вена, тя се превръща в медиастинума, където, свързвайки се със същата вена от противоположната страна, образува горната куха вена. Отпред, по цялата дължина, вената е отделена от кожата чрез ключицата. Подклавиалната вена достига най-високата си точка точно на нивото на средата на ключицата, където се издига до нивото на горната граница на ключицата. Страничната част на вената е разположена отпред и надолу от подключичната артерия и двете пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Медиално, вената от артерията, разположена отзад към нея, е отделена от влакна на предния скален мускул. Куполът на плеврата се намира зад артерията. Куполът на плеврата се издига над гръдния край на ключицата. Подклавиалната вена се пресича пред диафрагмалния нерв, вляво над върха на белия дроб преминава гръдния канал, който след това навлиза в ъгъла, образуван при сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени - ъгълът на Пирогов.
Вътрешната югуларна вена започва от югуларния отвор на черепа, простиращ се от сигмоидния синус и отива към гърдите. Сънната артерия и блуждаещият нерв преминават заедно в сънната вагина. Преди да заеме първо странично и след това антеролатерално положение спрямо вътрешната каротидна артерия, вътрешната югуларна вена се намира зад артерията. Вената има способността да се разширява значително, като се адаптира към увеличаване на притока на кръв, главно поради съответствието на нейната странична стена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната кост и ключичните глави на стерноклеидомастоидния мускул към съответните образувания и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната плоча на цервикалната фасция, превертебралните мускули и напречните израстъци на шийните прешлени, а отдолу, в основата на шията, са субклавиалната артерия и нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и куполът на плеврата. Гръдният канал се влива в сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени вляво и десния лимфен канал вдясно.

С бедрената вена е малко по-лесно - в непосредствена близост до нея няма структури, увреждането на които представлява пряка заплаха за живота и от тази гледна точка нейната катетеризация е по-безопасна. Феморалната вена придружава феморалната артерия в бедрото и завършва на нивото на ингвиналната връзка, където се присъединява към външната илиачна вена. В бедрения триъгълник феморалната вена е разположена медиално от артерията. Тук той заема междинно положение между бедрената артерия и бедрения канал. Голямата сафенозна вена на крака се влива в него отпред, точно под ингвиналната връзка. Във феморалния триъгълник няколко по-малки повърхностни вени се вливат във феморалната вена. Бедреният нерв е разположен странично от бедрената артерия. Феморалната вена е отделена от кожата чрез дълбоката и повърхностна фасция на бедрото, в тези слоеве са разположени лимфни възли, различни повърхностни нерви, повърхностни разклонения на феморалната артерия и горния сегмент на голямата сафенозна вена на крака, преди тя да се влее във феморалната вена.

Изборът на вена за катетеризация се определя от редица фактори: опит, анатомични особености, наличие на наранявания (изгаряния) на цервикалната, субклавиалната или бедрената област. Ще разгледаме най-често изпитаните във времето подходи за централната вена.

Общи принципи на централната венозна катетеризация на DHE
Катетеризацията на централната вена е хирургична операция, поради което, ако е възможно, осигурете най-асептичните условия на това място. Трябваше да поставя централните вени точно на магистралата, в кръг от зяпачи, но това не е най-доброто място за такава манипулация. Много по-разумно е да се извършва катетеризация у дома или в линейката (ако обаждането е публично).
Уверете се, че вашият екип има централен комплект за венозна катетеризация по всяко време. Сега има много производители, които правят страхотни комплекти на достъпна цена. Извършването на катетеризация на централната вена с непредвидени консумативи увеличава риска от усложнения.
В момента техниката на Seldinger се използва за катетеризация - след пробиване на съда, в него се вкарва направляваща жица, иглата се отстранява и катетър се вкарва през направляващата жица. В изключителни случаи е разрешено катетеризирането на вътрешната яремна вена по метода "катетър на игла", като най-внимателно трябва да се обърне внимание на адекватното функциониране на венозния достъп и да се смени катетъра на нормален възможно най-скоро.
Обърнете голямо внимание на фиксирането на катетъра. Най-добре е да го пришиете към кожата с найлонов шев..

Обща последователност от действия за централна венозна катетеризация (общ алгоритъм)
Определете показанията за катетеризация на централната вена. Позволете ми да ви напомня още веднъж, че поради редица причини, централната венозна катетеризация трябва да се избягва по всякакъв възможен начин в доболничния етап. Но горното не оправдава отказа от катетеризация на централната вена, когато това е наистина необходимо..
Ако е възможно, трябва да се получи информирано съгласие от самия пациент или от неговите роднини.
Избор на място за достъп.
Осигурете асептични условия, доколкото пространството и времето позволяват: те обработват мястото на катетеризация, почистват ръцете си, слагат стерилни ръкавици.
Намерете точка на пробиване.
Анестезирайте пациента. Катетеризацията на централните вени е много болезнена процедура, така че ако пациентът не е в дълбока кома и времето позволява, не забравяйте за местната упойка.
За пункция използвайте специална игла и спринцовка, наполовина напълнена с физиологичен разтвор.
Иглата преминава през тъканите бавно, опитвайки се да усети всички слоеве. По време на пункция е много важно да си представите къде е върхът на иглата („пазете ума си в края на иглата“).
Силно ви предупреждавам да не огъвате пункционната игла, за да улесните нейното поставяне под ключицата - ако загубите контрол над нейното положение, вероятността от усложнения ще се увеличи многократно.
Строго е забранено манипулирането на върха на иглата дълбоко в тъканите. За да промените посоката на иглата, не забравяйте да я издърпате в подкожната тъкан.
След получаване на венозна кръв (кръвта трябва да тече свободно в спринцовката), иглата е здраво фиксирана с пръсти и спринцовката се отстранява от нея. Отворът на иглата се затваря с пръст, тъй като е напълно възможно да се получи въздушна емболия с отрицателен CVP.
В иглата се вкарва водач. Използва се или проводникова линия, или струна с гъвкав връх. Водещата жица се вкарва 15-18 см; с по-дълбока проводимост върхът на водещата жица може да причини аритмии. Ако има препятствие, водачът се отстранява заедно с иглата; Категорично е забранено да изваждате водещия проводник от иглата, за да избегнете отрязването на върха й (подобен случай се случи с моя колега). След поставяне на водача, иглата се отстранява внимателно.
По протежение на водещата жица се вкарва разширител и, държейки направляващата жица със свободната ръка, пункционният канал внимателно се разширява с разширителя, като се опитва да не счупи вената.
Дилататорът се отстранява, катетърът се вкарва по протежение на водещата жица, като същевременно държите върха на водещата жица със свободната си ръка (много важно!). Катетърът се вкарва до такава дълбочина, че върхът му е в долната куха вена по време на катетеризация през субклавиалната или вътрешната югуларна вена (приблизително на нивото на второто междуребрие по средната ключична линия) и 35-45 см (трябва да се използва подходящ катетър) по време на катетеризация на долната куха вена през бедрена кост.
Водачът се отстранява внимателно, празна спринцовка се прикрепя към катетъра и се проверява местоположението му. Кръвта трябва да тече в спринцовката свободно, без съпротива и да се инжектира обратно. Ако е необходимо, катетърът се изтегля леко или по-дълбоко. Към катетъра е прикрепена интравенозна инфузионна система, разтворът трябва да тече през катетъра на поток.
Катетърът е фиксиран, за предпочитане с найлонов шев.
Нанесете превръзка.

Сега ще разгледаме отделните достъпи.

Катетеризация на субклавиалната вена
За пункция и катетеризация се използват субклавиални и надключични подходи.
Позиция: пациентът лежи на твърда хоризонтална повърхност, между валяците се поставя малък валяк от навитите дрехи, главата е леко хвърлена назад и обърната максимално в посока, противоположна на мястото на пункцията, ръката от страната на пункцията е леко спусната и издърпана надолу (до долния крайник), а също завъртана навън... При избора на място на пункция е важно наличието на увреждане на гръдния кош: пункцията започва от страната на нараняването и само при масивно смачкване на меките тъкани в областта на ключицата или с нейната фрактура, пункцията се извършва от противоположната страна. Забележителности - ключица, вратна изрезка, голям гръден мускул, стерноклеидомастоиден мускул.

Субклавиален достъп Ключицата е разделена психически на 3 части. Местата на пробиване са разположени на 1-1,5 см под ключицата в точките:
Под средата на ключицата (точка на Уилсън).
На границата на вътрешната и средната трета на ключицата (точка Aubagnac).
2 см от ръба на гръдната кост и 1 см под ръба на ключицата (точка на Джайлс).

Пункция от всички точки се извършва към едни и същи ориентири.
Най-честата точка е Aubagnac. За да го намерите, можете да използвате следната техника: показалецът се поставя в шийния изрез, средният пръст се поставя на върха на ъгъла, образуван от външния крак на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата, а палецът се плъзга по долния ръб на ключицата (към индекса), докато ще падне в субклавиалната ямка. Така се образува триъгълник, върху чиито върхове са разположени пръстите на оператора. Точката на инжектиране на иглата е на мястото на палеца, иглата е насочена към индекса.
Техника: във вертикална посока кожата и подкожната мастна тъкан се пробиват с игла на дълбочина 0,5-1 cm, след това иглата се насочва под ъгъл 25 ° -45 ° към ключицата и 20 ° -25 ° към фронталната равнина по посока на една от забележителностите:
1. На горния ръб на гръдно-ключичната става от страната на пункцията;
2. На вратния изрез на гръдната кост (чрез поставяне на пръст в нея);
3. Странично на гръдно-ключичната става от страната на пункцията.
Иглата е насочена бавно и плавно, строго върху ориентира, преминава между 1-во ребро и ключица, в този момент ъгълът на иглата спрямо фронталната равнина е максимално сведен до минимум (дръжте иглата успоредна на равнината, на която лежи пациентът) В спринцовката непрекъснато се създава вакуум от бутало (по време на въвеждането и изтеглянето на иглата). Максималната дълбочина на проникване на иглата е строго индивидуална, но не трябва да надвишава 8 см. Трябва да се опитате да усетите всички тъкани, преминали от иглата. Ако се достигне максималната дълбочина и в спринцовката не се появи кръв, тогава иглата се отстранява плавно до подкожната тъкан (под контрола на аспирацията - тъй като е възможно вената да е преминала през „на входа“) и едва след това да бъде насочена към нов ориентир. Промените в посоката на иглата се правят само в подкожната тъкан. Абсолютно неприемливо е да се манипулира иглата дълбоко в тъканите! В случай на неуспех, иглата се пренасочва малко над вратния изрез, а при повтарящ се отказ се прави инжекция на 1 см странично от първата точка и всичко се повтаря от началото.

Фигура: 2. Пункция на субклавиалната вена: а - точката на въвеждане на иглата: 1 - Джайлс, 2 - Обаняк, 3 - Уилсън; b - посока на иглата по време на пункция.

Надключичният достъп се счита за по-сигурен, но по-рядък. Точката на инжектиране на иглата (точка на Йоф) е разположена на върха на ъгъла (или на разстояние до 1 см от него по симетрия) между горния ръб на ключицата и мястото на закрепване на страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул към него. След пробиване на кожата, иглата е насочена под ъгъл от 40 ° -45 ° спрямо ключицата и 10 ° -20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение на иглата приблизително съответства на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Бих искал да отбележа, че често използвам този достъп, но не за катетеризация, а за пункция на вената, ако се изисква незабавен достъп до съдовото легло. Факт е, че при този достъп разстоянието до вената е много кратко и може да се достигне дори с обикновена интрамускулна игла..

Пункционна катетеризация на вътрешната югуларна вена.

Свързва се със значително по-нисък риск от увреждане на плеврата и органите в гръдната кухина. Авторите на техниките за катетеризация IJV подчертават, че по време на разработването на тези техники не е получено нито едно летално усложнение. Междувременно технически пункцията на IJV е много по-трудна поради изразената подвижност на вената; необходима е „идеално“ остра пункционна игла. Обикновено реаниматорите овладяват този достъп след овладяване на катетеризацията на субклавиалната вена. За пункция, пациентът е идеално поставен в позиция Тренделенбург (спуснат край на главата) с наклон 15-20 °, но лично аз никога не използвам това. Завъртете леко главата в посоката, обратна на пункцията.

Има няколко метода (подхода) за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на основната анатомична забележителност те са разделени на 3 групи:
1. ВЪНШЕН ДОСТЪП - навън от стерноклеидомастоидния мускул;
2. ВЪТРЕШЕН ДОСТЪП - вътре в този мускул;
3. ЦЕНТРАЛЕН ДОСТЪП - между медиалния и страничния крак на този мускул; сред тези подходи има горни, средни и долни подходи.

При външен достъп иглата се вкарва под задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на границата между долната и средната трета от него (в точката, където вената пресича страничния ръб на този мускул). Иглата е насочена каудално и вентрално (под лек ъгъл към кожата) към югуларния изрез на гръдната кост. В този случай иглата отива почти перпендикулярно на хода на вената.

С вътрешен достъп II и III пръсти на лявата ръка преместват сънната артерия медиално от стерноклеидомастоидния мускул. Точката на пункция на кожата се проектира по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 5 см над ключицата. Иглата се вкарва под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата по посока на границата между средната и вътрешната трета на ключицата.

При централен подход се открива анатомична забележителност - триъгълник, образуван от два крака на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. От ъгъла между краката на стерноклеидомастоидния мускул, бисектрисата е психически спусната до ключицата. Точката за инжектиране за горния, средния и долния достъп ще бъде разположена, съответно, на върха на ъгъла, в средата на ъглополовящата и в точката на пресичане с ключицата. Много е полезно да се усети пулсацията на сънната артерия, тя е разположена медиално към вената. Лично аз най-много харесвам високия централен достъп и почти винаги го използвам. В точката на пункция се вкарва игла, която е насочена към областта на сърцето под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата и под ъгъл 5 ° -10 ° от сагиталната равнина (средната линия), т.е. ). Първо можете да използвате техниката за търсене на пункция с конвенционална интрамускулна игла. Иглата се придвижва постоянно с аспирация от буталото на спринцовката. Ясно се усеща пункция на цервикалната фасция, под която веднага се намира вена; това обикновено се случва на дълбочина 2-3 см от кожата. Ако иглата се постави 5-6 см и няма вена, иглата се отстранява внимателно с постоянен вакуум в спринцовката. Доста често е възможно да се „хване“ вената само когато иглата се отстрани. Ако това не успее, тогава иглата се пренасочва първо малко по-странично, а при липса на вена и там - медиално (внимателно, тъй като сънната артерия преминава медиално). След навлизане във вената е препоръчително иглата да се разгъне по протежение на вената, което улеснява въвеждането на проводника.

Катетеризация на бедрената вена

Изисква дълъг катетър, тъй като той трябва да премине в долната куха вена. За да се улесни запаметяването на местоположението на компонентите на невроваскуларния сноп на бедрото, препоръчително е да запомните думата "IVAN" (интра - вена - артерия - нерв). Точката на инжектиране се намира на 1-2 см под лигамента на пупара и на 1 см навътре от пулсацията на бедрената артерия. Иглата е насочена под ъгъл 20 ° -30 ° към повърхността на кожата и донякъде навън. В този случай можете да почувствате 2 неуспеха - при пробиване на фасцията и при пробиване на самата вена. Поради изместването вените навлизат в него по-често на изхода. Усложненията по време на катетеризация на бедрената вена обикновено са свързани с продължително стоене на катетъра; тази катетеризация не е свързана с такива сериозни усложнения като пневмоторакс или хемоторакс, които могат да възникнат при катетеризация на подключичната или вътрешната яремна вена, поради което катетеризирането на бедрената вена е доста привлекателно за предхоспиталния етап. Единственото условие е относителната непокътната хемодинамика на пациента, тъй като пулсът на бедрената артерия трябва да се усети, за да се намери точката на пробиване.

Усложнения на централната венозна катетеризация
1. Свързано с нарушение на техниката на пункция:
Подкожно кървене и хематом, пневмоторакс, хемоторакс.
Кървене и хематоми в случай на грешна пункция на субклавиалната или каротидната артерия - ако в спринцовката се появи червена кръв, тогава иглата трябва бързо да се отстрани, натиснете мястото на пункцията на артерията за 2-3 минути и, ако има изразен хематом, повторете пункцията от другата страна.
Изтичането на лимфа навън, образуването на хилоторакс с увреждане на гръдния лимфен канал (възниква с пункция вляво).
Пункция на трахеята с образуване на подкожен емфизем.
Повтаряща се травма на нерва.
Повреда на звездната единица.
Увреждане на параничния нерв и парализа.
Нараняване на брахиалния сплит.
Двойна пункция на субклавиалната или югуларната вена с увреждане на плевралната кухина, поставяне на катетър в плевралната кухина.
Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит.

2. Когато поставяте водещ проводник или катетър на прекомерна дълбочина:
Перфорация на стената на дясното предсърдие.
Перфорация на стената на дясната камера.
Перфорация на горната стена на куха вена.
Перфорация на стената на дясното предсърдие с изхода на катетъра в дясната плеврална кухина.
Увреждане на стената на белодробната артерия по време на катетеризация на дясната субклавиална вена.
Проникване на катетъра в югуларната вена или субклавиалната вена на противоположната страна.
Проникване на катетъра от дясната подключична вена в долната куха вена и дясното предсърдие.
Проникване на катетъра в дясното сърце с увреждане на трикуспидалната клапа и последващо възникване на сърдечна недостатъчност.

Ако възникне животозастрашаващо усложнение, е необходимо да се вземат всички възможни мерки за отстраняването му. С развитието на напрегнат пневмоторакс се извършва плътна пункция на иглата във второто междуребрие по средната ключична линия; можете да поставите няколко катетъра от 16 или 14 G. в плевралната кухина. Винаги трябва да се помни, че ако катетеризацията от едната страна на гръдния кош не успее, трябва да се опитате да катетеризирате същата вена с друг достъп, да смените вената (например, в случай на неуспешна пункция на субклавията, опитайте да пробиете югуларната от същата страна ). Необходимо е да се премине към другата страна в най-крайния случай, тъй като двустранният пневмо- или хемоторакс на напрежение практически не оставя шанс на пациента, особено на доболничния етап.

Друга важна подробност - ако пациентът има първоначален пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс, пневмония, гръдна травма, плеврит или проникващо нараняване на гръдния кош, пункцията на подключичната или вътрешната яремна вена трябва винаги да започва от засегнатата страна.

Няколко думи за външната югуларна вена
Описание на техниката на катетеризация на външната яремна вена е много рядко дори в съвременната битова литература, междувременно този метод изглежда доста удобен и много по-опростен и по-безопасен от катетеризирането на централните вени. Пункцията на външната яремна вена работи добре при пациенти с нормално или ниско хранене. Главата на пациента е обърната в обратна посока, крайът на главата е спуснат надолу, вената се изстисква с показалеца точно над ключицата. Лекарят или фелдшерът застава отстрани на главата на пациента, обработва кожата, фиксира вената с пръст, пробива кожата и стената на вената в проксималната посока (до ключицата). Тази вена е тънкостенна, така че може да няма усещане за запушване и повреда, когато стената е пробита. Катетеризация - по метода "катетър на иглата".

Централен венозен достъп: катетеризация на вътрешната югуларна вена - два подхода

1. Показания:
а. CVP мониторинг.
б. Парентерално хранене.
° С. Дългосрочна инфузия на лекарства.
д. Приложение на инотропни агенти.
д. Хемодиализа.
е. Затруднение при пункция на периферните вени.

2. Противопоказания:
а. История на операция на шията (от страна на съмнение за катетеризация).
б. Нелекуван сепсис.
° С. Венозна тромбоза

3. Анестезия:
1% лидокаин

4. Оборудване:
а. Антисептик за обработка на кожа.
б. Стерилни ръкавици и кърпички.
° С. Игли с габарит 22 и 25.
д. Спринцовки 5 ml (2).
д. Подходящи катетри и дилататор.
е. Трансфузионна система (предварително заредена).
ж. 18 игла за катетеризация (5-8 cm дълга), стр. 0.035 J-водач.
i. Стерилни превръзки, j. Скалпел
й. Шевна материя (коприна 2-0).

5. Позиция:
Легнал по гръб в позиция Тренделенбург. Завъртете главата на пациента на 45 ° в обратна посока (фиг. 2.5).

6. Техника - Централен достъп:
и. Определете върха на триъгълника, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул (SCM). Почувствайте и външната югуларна вена и сънната артерия (фиг. 2.6).

б. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и покрийте със стерилен материал.
° С. Инжектирайте упойката с игла с 25 габарита в кожата и подкожната тъкан в точката на върха на триъгълника. Винаги дръпнете иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, защото вената може да бъде много плитка.
д. Почувствайте пулса на сънната артерия с другата си ръка и внимателно го натиснете медиално.
д. Поставете игла с размер 22 на спринцовката. Поставете иглата в точка на върха на триъгълника под ъгъл 45-60 ° спрямо повърхността на кожата, като насочвате края на иглата към зърното от същата страна.

е. Ако след придвижването на иглата на 3 cm в спринцовката не се появи кръв, бавно изтеглете иглата, като постоянно поддържате вакуума в спринцовката. Ако кръвта не се появи без промяна на точката на пробиване, сменете посоката на иглата 1-3 cm странично. Ако кръвта не се появи в това положение, насочете иглата 1 cm медиално. Наблюдавайте сънния пулс. Ако кръвта все още не се появява, проверете ориентири и след три неуспешни опита преминете към заден подход.
ж. Ако изведнъж се появи въздух или артериална кръв, незабавно прекратете манипулацията и вижте раздел I.B.8 по-долу..

з. Ако в спринцовката се появи венозна кръв, не забравяйте положението на иглата и ъгъла, под който е влязла във вената, и извадете иглата. Натиснете надолу с пръст, за да намалите кървенето. Иглата може да бъде оставена и като водач.
i. Поставете иглата с 18 габарита по същия начин, както е описано в (д) и (е) и под същия ъгъл (Фигура 2.7).

j. Ако се получи добър обратен поток, изключете спринцовката и натиснете отвора на канюлата на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.
й. Поставете J-образния водач през иглата към сърцето, като го държите в същото положение (техника на Seldinger). Проводникът трябва да работи с минимално съпротивление.
л. Ако се срещне съпротивление, изтеглете водещия проводник, проверете положението на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водещия проводник.

м. След като водачът премине, изтеглете иглата, като постоянно наблюдавате позицията на водача.
н. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.
относно. Поставете централния венозен катетър по направляващия проводник (като държите водещия проводник през цялото време) приблизително 9 см отдясно и 12 см отляво.
R. Изтеглете проводника, аспирирайте кръв, за да потвърдите интравенозното положение на катетъра и влейте със стерилен изотоничен разтвор. Закрепете катетъра към кожата с копринени конци. Нанесете стерилна превръзка върху кожата си.
q. Задайте интравенозната скорост на 20 ml / h и направете рентгенова снимка на гръдния кош с преносима машина, за да потвърдите позицията на катетъра в горната куха вена и да изключите пневмоторакс.

7. Техника - заден подход:
а. Определете страничния ръб на SCS и точката, където външната югуларна вена го пресича (приблизително 4-5 см над ключицата) (фиг. 2.8).

б. Третирайте кожата на шията с антисептичен разтвор и я покрийте със стерилен материал.
от. Анестезирайте кожата и подкожната тъкан с 25-габаритна игла на 0,5 см над пресечната точка на СКС и външната югуларна вена. Винаги винаги дърпайте иглата към себе си, преди да инжектирате упойката, тъй като вената може да бъде много плитка.
д. Поставете 22-габаритна игла в точка А и бавно я придвижете напред и надолу към вратния изрез на гръдната кост, като постоянно поддържате вакуум в спринцовката (фиг. 2.9).

д. Ако няма обратен поток от кръв след придвижване на иглата на 3 см, бавно изтеглете иглата, докато аспирирате със спринцовка. Ако няма кръв, направете повторна пункция на същото място, като промените посоката на иглата от югуларния изрез на гръдната кост леко към пункцията. Ако отново не се получи кръв, проверете топографските точки и след три неуспешни опита отидете на противоположната страна.

Не забравяйте да си направите рентгенова снимка на гръдния кош, за да изключите пневмоторакс, преди да отидете на другата страна.

е. Ако изведнъж се появи въздух или артериална кръв, незабавно прекратете процедурата и вижте раздел I.B.8 по-долу..
ж. Ако в спринцовката се появи венозна кръв, не забравяйте положението на иглата и ъгъла, под който тя е влязла във вената, и извадете иглата. Натиснете надолу с пръст, за да намалите кървенето. Иглата може да бъде оставена и като идентификационен знак.
з. Поставете игла за пробиване на 18 калибър по същия начин, както е описано в (d) и (e) и под същия ъгъл.
i. Ако се получи добър обратен поток, изключете спринцовката и натиснете отвора на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

j. Поставете J-водача през иглата за пункция към сърцето (медиално), като го държите в същото положение (техника на Seldinger). Проводникът трябва да работи с минимално съпротивление.
й. Ако се срещне съпротивление, изтеглете водещия проводник, проверете положението на иглата, като аспирирате кръв в спринцовката и ако се получи добър кръвен поток, поставете отново водещия проводник..
л. След като водачът премине, изтеглете иглата, като постоянно наблюдавате позицията на водача.
м. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.
н. Поставете централния венозен катетър по направляващия проводник (докато държите водещия проводник) приблизително 9 см отдясно и 12 см отляво.

относно. Изтеглете водещия проводник, аспирирайте кръв през катетъра, за да потвърдите интравенозно положение, и след това влейте изотоничен разтвор. Закрепете катетъра към кожата с копринени конци. Нанесете стерилна превръзка върху кожата, стр. Задайте интравенозната скорост на 20 ml / h и направете рентгенова снимка на гръдния кош с преносима машина, за да потвърдите позицията на катетъра в горната куха вена и да изключите пневмоторакс.

8. Усложнения и тяхното отстраняване:
а. Пункция на сънната артерия
• Незабавно извадете иглата и натиснете надолу с пръст.
• Ако натискът с пръсти е неефективен, може да се наложи операция.

б. Въздушна емболия
• Опитайте да аспирирате въздух през катетъра.
• В случай на нестабилна хемодинамика (сърдечен арест), започнете реанимация и вземете решение за торакатомия.
• Със стабилна хемодинамика завъртете пациента наляво и в положение Тренделенбург, за да „хванете” въздуха в дясната камера. Рентгеновото изследване на гръдния кош в това положение ще определи въздуха, когато се натрупва в значително количество и може да се използва за динамичен контрол.
• Въздухът постепенно ще изчезне.

° С. Пневмоторакс
• При съмнение за опъващ пневмоторакс, вкарайте игла с 16 габарита във второто междуребрено пространство по средната ключична линия за декомпресия.
• Ако пневмотораксът е 10%, източете плевралното пространство.

д. Неправилно положение на катетъра:
• В дясното предсърдие (HS) или дясната камера (RV), срещу стената на вената - издърпайте катетъра, докато стигне до горната куха вена.
• В субклавиалната вена - осигурете катетъра, не е необходимо движение.

д. Синдром на Хорнер
• Пункцията на каротидния гломерул може да доведе до временно развитие на синдрома на Horner, който обикновено преминава сам по себе си.

е. Нарушения на сърдечния ритъм
• Предсърдните или камерни аритмии са свързани с дразнене на RV и RV с направляваща жица или катетър и обикновено спират след преместването на катетъра в горната куха вена.
• Продължаващите аритмии изискват лекарства.

ЕКГ декодиране за манекени с примери

Тестове за хеликобактер: видове, надеждност, подготовка и резултати