Av блокада 2 степен

Атриовентрикуларен блок (AV блок)

AV блокадата се характеризира със забавяне или прекратяване на импулси от предсърдията през AV възела, снопа на His и краката му към вентрикулите.

AV блокадата е разделена на 2 големи групи: непълна и пълна, както и преходна и постоянна.

1. Частична Av-блокада от 1 градус.

Характеризира се със забавяне на преминаването на импулса от предсърдията към вентрикулите. На ЕКГ това се проявява чрез удължаване на PQ интервала, който е повече от 0,20 s. В повечето случаи интервалът на PQ е 0,21-0,35 s. и е постоянна във всички комплекси. Тъй като разпространението на импулса през предсърдията не е нарушено, P вълната и QRS комплексът не се променят. Разстоянието P - P (R - R) са еднакви, ако няма синусова аритмия. С голямо удължаване на PQ на зъбите Р, то може да се припокрива с предишния вентрикуларен комплекс и да бъде слабо видимо. (Виж ЕКГ)

AV блок 1 степен е най-честото нарушение на AV проводимостта и се регистрира при 0-5-2,0% от практически здрави хора, особено в напреднала възраст, но се наблюдава главно при увреждане на сърдечния мускул - кардиосклероза, миокардит, сърдечни дефекти, предозиране на сърдечни гликозиди.

2. Частичен AV блок II степен

При такава блокада се наблюдават по-дълбоки нарушения на проводимостта и не всички импулси се провеждат към вентрикулите. Броят на предсърдните зъби надвишава броя на камерните комплекси.

Има 4 вида AV блок на II степен.

1. Частична Av блокада от II степен с периоди на Wenckebach (първи тип Mebitz). 2. Частична блокада на II степен от тип 2 (вторият тип Mebitz). 3. Частична блокада II степен 2: 1. 4. Прогресивен AV блок.

1. Частична блокада тип II степен 1 ​​(с периоди на Венкебах).

Свързано с удължаването на абсолютния и относителния рефрактерен период в AV кръстовището. При такава блокада проводимостта в AV възела прогресивно се влошава от свиване до свиване, докато AV преходът стане неспособен да проведе следващия импулс към вентрикулите. Това води до периодичен пролапс на вентрикуларни контракции. По време на дълга пауза проводимостта в възела се възстановява, след което целият цикъл се повтаря. На ЕКГ това се проявява чрез прогресивно удължаване на PQ интервала от комплекс на комплекс, след това се записва само P вълната и вентрикуларният QRS комплекс отпада. В първия комплекс след загубата интервалът PQ е най-малък, но след това цикълът се повтаря (период на Венкебах). Тъй като пролапсът на камерните комплекси е естествен, има AV блок със съотношение 3: 2, 4: 3 и т.н. (отбележете в числителя броя на предсърдните комплекси, а в знаменателя броя на вентрикуларните комплекси). По време на пролапса на камерните комплекси може да има изскачащи контракции. (Виж ЕКГ)

Често такава блокада възниква при предозиране на сърдечни гликозиди, антиаритмични лекарства, с инфаркт на миокарда.

2. Частична AV-блокада от II степен от тип 2 (вторият тип Mebitz).

Характеризира се с периодичен пролапс на вентрикуларни контракции без цикъл от промени в PQ интервала, който може да бъде удължен или нормален. Пролапсът на вентрикуларните комплекси може да бъде редовен (на всеки 3, или 4, или 5) или нередовен, хаотичен.Диагнозата на такива случаи понякога се усложнява от наслояването на изскачащи ротации, екстрасистоли. (Виж ЕКГ)

AV-блокадата на Mebitz винаги показва дълбоки нарушения на сърдечния мускул, често се превръща в пълна блокада.

3. Частична блокада II степен 2: 1.

При този тип се блокира всеки втори импулс и всяка втора вентрикуларна контракция се появява редовно. На ЕКГ има един вентрикуларен QRS комплекс за всяка Р вълна. При липса на синусова аритмия разстоянията P - P са еднакви, а разстоянията QRS са еднакви, но два пъти по-големи. Развива се брадикардия. Това запушване обикновено се случва при тежки сърдечни увреждания. (Виж ЕКГ)

4. Прогресивна Av блокада.

При такава блокада на AV проводимостта се нарушава толкова рязко, че 2 или повече вентрикуларни контракции подред (3: 1, 4: 1, 5: 1) се блокират и такова блокиране може да последва ритмично и нередовно. Пациентът може да има припадъци на Adams-Stokes-Morgagni. (Виж ЕКГ)

Пълен напречен блок (AV блок III степен).

В този случай няма провеждане на импулси през атриовентрикуларната връзка от предсърдията към вентрикулите. Предсърдията се възбуждат от синусовия възел, а вентрикулите от атриовентрикуларния възел или ектопичните огнища от II или III ред. Може да се развие тежка брадикардия с неефективна хемодинамика. ЕКГ показва пълна дисоциация между Р вълните и QRS комплексите. Пълната блокада често се комбинира с блок разклонения, екстрасистолия. (Виж ЕКГ)

Av блокада 2 степен

Има 2 вида AV блок на II степен: тип I, който е относително безопасно нарушение на сърдечния ритъм, и тип II, който е класифициран като сериозно разстройство, което изисква допълнителни изследвания..

AV блок II степен, тип I (Mobitz I, периодични издания на Wenckebach)

При този тип AV блок говорим за така наречените периодични издания на Wenckebach. PQ интервалът първоначално е нормален.

С последващи сърдечни удари той постепенно се удължава, докато камерният комплекс (QRS комплекс) отпадне, тъй като времето за проводимост в AV възела се оказва твърде дълго и става невъзможно да се проведе импулс през него. Този процес се повтаря.

AV блок II степен, тип I (периодичните издания на Венкебах).
На горната ЕКГ периодът на Венкебах е 3: 2. На долната ЕКГ периодът 3: 2 на Венкебах беше заменен от периода 6: 5.
Дълга регистрация. Скорост на хартията 25 mm / s.

AV блок II степен, тип II (Mobitz II)

При тази блокада всеки 2-ри, 3-ти или 4-ти импулс от атриума (P вълна) се провежда към вентрикулите. Такива ритъмни нарушения се наричат ​​2: 1, 3: 1 или 4: 1 AV блок. На ЕКГ, въпреки факта, че P вълните са ясно видими, съответният QRS комплекс се появява само след всяка 2-ра или 3-та вълна.

В резултат на това при нормална честота на предсърдни контракции може да се появи изразена брадикардия, изискваща имплантиране на пейсмейкър.

AV блок с период на Wenckebach може да се наблюдава при вегетативно-съдова дистония и исхемична болест на сърцето, докато сърдечните аритмии от типа Mobitz II се наблюдават само при сериозни органични увреждания на сърцето.

AV блок от 2-ра степен (Mobitz тип II).
21-годишен пациент с миокардит. Само всеки 2-ри предсърден импулс се подава към вентрикулите.
Камерната честота е 35 в минута. Пълна блокада на PNPG.

Атриовентрикуларна блокада - систематизация, диагностика, спешна терапия

Атриовентрикуларният блок (AV блок) е проява на патологията на определено ниво на AV проводимата система. Рационалността на терапията и прогнозата на AV блока зависят от диагностичната проверка на нивото на AV проводимост (дисталните лезии са прогностично по-неблагоприятни).

I степен. Забавяне на импулсната проводимост от предсърдията към вентрикулите: удължаване на PQ интервала> 200 ms (0,2), QRS комплексът обикновено е тесен, съотношението P към QRS е 1: 1.

II степен.

• Тип Mobitz-1: прогресивно удължаване на PQ интервала с последваща "загуба" на QRS комплекса (период Самойлов-Венкебах), QRS комплекси, P и QRS съотношение> 1.
• Тип Mobitz-2: „загуба“ на QRS комплекса със стабилен PQ интервал, по-често тесни QRS комплекси, съотношението на P и QRS> 1, може би 2: 1, 3: 1 и т.н..

При AV блок I степен и II степен от първия тип обикновено не се изискват спешни мерки. При AV блок II степен от втория тип и пълен AV блок са необходими следните мерки:

1. елиминиране и терапия на възможни причини (инфаркт на миокарда (МИ), предозиране на лекарства, електролитни нарушения);
2. интравенозно приложение на 0,1% разтвор на атропин 1 ml на 10 ml физиологичен разтвор, което може да елиминира аномалии на AV проводимостта, причинени от вагусна хипертоничност, но не засяга проводимостта на нивото на системата на His-Purkinje, ЕКГ регистрира AV блок с широк комплекси от QRS. Ефектът от атропина продължава около три часа;
3. пациенти с AV степен от втора степен от втори тип и пълен AV блок на нивото на системата His-Purkinje или придружени от хемодинамични нарушения или състояния на синкоп са показани временна ендокардна стимулация.

III степен. Пълна AV блокада (предсърдните стимули не се прилагат към вентрикулите), P и QRS вълните са редовни, отбелязва се пълна дисоциация на предсърдно и камерно възбуждане. Нито една P вълна не е свързана с QRS комплекса, P честотата е по-голяма от QRS честотата.

AV блок от степен I обикновено не показва клинични симптоми. AV блок II и III степен сравнително рядко имат клинични прояви. При тях има обща слабост, задух, замаяност и припадък..

Възможни причини за AV блок:

• повишен тон n. вагус (тези форми се характеризират с благоприятна прогноза, често асимптоматична, регистрация на тесни QRS комплекси на ЕКГ);
• първични заболявания на проводящата система;
• увреждане на миокарда (ИМ, фиброза, автоимунно възпаление, инфилтрация, заболявания на съхранение и др.) с увреждане на системата His-Purkinje (често разширяване и деформация на QRS комплекси, лоша прогноза);
• вродена блокада;
• медикаменти (комбинация от лекарства, които инхибират AV проводимостта, бета-блокери, АК, сърдечни гликозиди и др.).

При наличие на ритъм с тесни QRS комплекси на ЕКГ се наблюдават тесни QRS комплекси в проксимални AV блокове с благоприятна прогноза.

Необходимо е да се отменят лекарства, които влошават AV проводимостта (антиаритмици, НСПВС, стероидни хормони, сърдечни гликозиди и др.).

При запушвания на нивото на AV връзката прогнозата е относително благоприятна (тесни QRS комплекси, честотата на заместващия ритъм е повече от 4 в минута).

Колкото по-дистален е блокът, толкова по-лоша е прогнозата. Постоянният AV блок от тип II и пълен дистален AV блок увеличават смъртността и обикновено изискват постоянна IVR имплантация, независимо от наличието или отсъствието на симптоми.

PQ интервал> 0,28 s е показателен за AV блок на нивото на AV възела, PQ интервал от 0,12 s е типичен за AV блок на нивото на разклоняващата се система, 0,12 s). Причини за развитие на AV блок II тип II - по-често кардиосклеротично увреждане, запушване на лявата низходяща артерия в острия стадий на миокарден инфаркт.

Пълен AV блок (AV блок III степен). Пълното отсъствие на импулсна проводимост от предсърдията към вентрикулите, това състояние се компенсира чрез избягване на заместващите ритми.

• Широки QRS комплекси - признак на ритъм на камерно заместване.
• AV възелът се характеризира с честота от 40-50 импулса в минута..

Долна MI. Пълният AV блок обикновено е преходен и изисква реперфузионна терапия (тромболитична терапия, PCI), което води до възстановяване на проводимостта. Ако нарушението на проводимостта продължава повече от седем дни, трябва да се обмисли въпросът за имплантирането на постоянен пейсмейкър.

Предният МИ е неблагоприятен прогностичен признак в случай на пълен AV блок, който е следствие от увреждане на проводящата система. Показана е временна ендокардна стимулация.

Неотложна помощ

Елиминиране и лечение на възможни причини (ИМ, предозиране на лекарства, електролитни нарушения).

Назначаване интравенозно 0,1% разтвор на атропин 1 ml на 10 ml физиологичен разтвор. Обикновено аномалиите на AV проводимостта, причинени от хипертоничността на блуждаещия нерв, могат да бъдат премахнати, но те не засягат проводимостта на нивото на системата на His-Purkinje. Ефектът от атропина трае около три часа.

Пациентите със синдром на Фредерик - комбинация от AV блокада с фибрилация - предсърдно трептене (блокада на нивото на AV връзка с тесни или широки QRS комплекси), придружени от хемодинамични нарушения или синкоп, показват временна ендокардна стимулация.

Лечение на атриовентрикуларна блокада

AV блок от 1-ва степен, докато се изяснят възможните причини, обикновено не изисква специално лечение; необходимо е динамично наблюдение с пререгистрация на ЕКГ и HM, за да се изключи AV блок с по-висока степен и възможни заболявания на ССЗ (ревматизъм, миокардит и др.). с функционален характер - корекция на вегетативния статус: антихолинергици (атропин, платифилин), коринфар (10 mg 3-4 пъти на ден), белоид (една таблетка 3-4 пъти на ден), teopec (1/4 таблетка 2-3 пъти на ден ден), изодрин (0,005 - под езика).

AV блок II степен от типа Mobitz-1. Наблюдение, пререгистрация на ЕКГ и НМ, корекция на вегетативния статус: атропин, платифилин, клоназепам.

При остро начало на AV блокада с клинични прояви и честа загуба на QRS комплекси:

• 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат интравенозно бавно; след това 0,5-1,0 mg на интервали от 3 минути до обща доза от 2 mg (под контрола на монитора) или 0,5-1,0 ml от 0,1% разтвор на атропин сулфат подкожно 4-6 пъти на ден;
• ако е неефективно - бъдете внимателни! - инфузия на изопреналин (Izadrin) със скорост 0,5-5,0 μg / min. под контрола на монитора (не инжектирайте при остър ИМ!);
• ако е неефективен при остър преден ИМ - временен пейсмейкър.

AV блок от II степен от тип Mobitz-2, прогресивен AV блок и AV блок от III степен. За AV блок с широки QRS комплекси (> 0,12 s) на основните или заместващи ритми - временен ендокардиален пейсмейкър, лечение на основното заболяване. Ефектът е възможен при прием на симпатомиметици (изодрин), коринфар, белоид.

С AV блок с клинични прояви, но с тесни QRS комплекси (3 s, Morgagni-Adams-Stokes атака и (или) пулс 3 s;

Противопоказания за постоянна имплантация на пейсмейкър:

• AV блок от I степен и II степен от типа Mobitz-1 без клинични прояви;
• индуциран от лекарство AV блок, при който има голяма възможност за трайна регресия на нарушения на AV проводимостта.

Атриовентрикуларен блок от втора степен: признаци, симптоми, диагноза, лечение, прогноза

Атриовентрикуларен блок от втора степен (AV) или сърдечен блок от втора степен е нарушение на сърдечната проводимост, при което проводимостта на предсърдния импулс през AV възела и / или снопа от His се забавя или блокира. Хората със сърдечен блок от степен 2 може да не изпитват симптоми или да изпитват различни симптоми като замайване и припадък. Mobitz тип II блокада може да прогресира до завършване на сърдечния блок, което води до повишен риск от смъртност.

При електрокардиографията някои Р-вълни не са придружени от QRS комплекс. AV блокът може да бъде постоянен или временен, в зависимост от анатомичното или функционалното нарушение в проводимата система.

AV блок от втора степен е класифициран като блок Mobitz I или Mobitz II. Диагнозата на AV степен на втора степен Mobitz I и II се основава на електрокардиографски (ЕКГ) образци, а не на локализация на анатомичното място на блока. Определянето на мястото на запушване обаче в рамките на специализирана проводима система е от решаващо значение за правилното лечение на хора с AV степен от втора степен..

Типичен атриовентрикуларен блок Mobitz I с прогресивно продължаване на PR интервала до блокиране на Р-вълната. Паузите винаги са по-малки от сумата от предишните 2 бита, тъй като PR интервалът след пауза винаги се съкращава.

Блокът Mobitz I се характеризира с прогресивно продължаване на PR интервала. В крайна сметка предсърдният импулс не преминава, QRS комплексът не се генерира и вентрикулите не се свиват. PR интервалът е най-краткият в първата отметка в един цикъл. R-R интервалът се съкращава по време на цикъла на Wenckebach.

AV блокът на Mobitz II се характеризира с внезапен непроводим предсърден импулс без предварително измеримо удължаване на времето за проводимост. По този начин интервалите PR и R-R между провежданите зъби са постоянни..

В допълнение към класификациите Mobitz I и II има и други класификации, използвани за описване на формите на AV блок от втора степен: 2: 1 AV блок и висококачествен AV блок. Самият AV блок 2: 1 не може да бъде класифициран като Mobitz I или Mobitz II, тъй като само 1 PR интервал е достъпен за анализ преди блока. Информацията за местоположението на проводящия блок в ритъм лентата обаче може да бъде открита. Например, наличието на нормален PR интервал и широк QRS показва наличието на инфранодален блок. И двата AV блока 2: 1 и блокът, който включва 2 или повече последователни синусоидални P вълни, понякога се наричат ​​висококачествени AV блокове. Във висококачествен AV блок се дават някои удари за разлика от AV блок от трета степен.

Знаци и симптоми

При пациенти с AV блок от втора степен симптомите могат да варират значително:

• Няма симптоми (по-често при хора с I степен на блокада, като спортисти и хора без структурно сърдечно заболяване)
• виене на свят или синкоп (по-често при тип II)
• Болка в гърдите, ако сърдечната блокада е свързана с миокардит или исхемия
• Аритмия, неравномерен сърдечен ритъм
• Може да има брадикардия
• Симптоматичните пациенти могат да имат признаци на хипоперфузия, включително хипотония

Диагностика

ЕКГ се използва за идентифициране на наличието и типа на AV степен от втора степен. Типичните констатации на ЕКГ при AV блок на Mobitz I (Wenckebach) са най-честата форма на AV блок от втора степен:

• Настъпва постепенно прогресивно удължаване на PR интервала до блокиране на синусовия импулс
• Най-голямото увеличение на PR обикновено се случва между първия и втория бит на кадъра, като постепенно намалява в следващите битове
• Съкращаване на PR интервала настъпва след блокиран синусов импулс, при условие, че Р-вълната се провежда във вентрикула
• Ударни удари могат да възникнат при непроводим кръстовище с Р-вълна
• Настъпва пауза след блокирана P вълна, която е по-малка от сумата от двата ритъма преди блока
• По време на много дълги последователности (обикновено> 6: 5), удължаването на PR интервала може да бъде неравномерно и минимално до последния ритъм на цикъла, когато внезапно стане много по-голям
• PR-ускорението след блока остава крайъгълен камък на диагностиката на блока Mobitz I, независимо дали честотата има типични или нетипични характеристики.
• R-R интервалите намаляват с увеличаване на PR интервалите

Типичните резултати от ЕКГ в AV блока на Mobitz II са както следва:

• Последователните битове със същия PR интервал са последвани от заключена P синусоида
• PR интервалът в първия часовник след блока е същият като PR интервалът преди AB блока
• Паузата, обхващаща блокираната P вълна, е точно два пъти по-голяма от дължината на синусовия цикъл
• Нивото на блока, AV възела или в инфранодалната зона (т.е. в специализираната проводима система His-Purkinje) има прогностична стойност, а именно:
• AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза
• AV възловите блокове не носят риск от директна прогресия към блок Mobitz II или пълен сърдечен блок; ако обаче основното структурно сърдечно заболяване е причина за AV блокада, по-напредналият AV блок може да се появи по-късно в заболяването
• Инфранодалните блокове носят значителен риск от прогресия до завършване на сърдечния блок.

Типичните резултати от ЕКГ в AV блока на Mobitz II са както следва:

• Последователните попадения със същия PR интервал са придружени от блокирана синусова P вълна
• PR интервалът в първия часовник след блока е същият като PR интервалът преди AB блока
• Паузата, обхващаща блокираната P вълна, е точно два пъти по-голяма от дължината на синусовия цикъл

Нивото на блок, AV възел или в инфранодалната зона (т.е. в специализираната проводима система His-Purkinje) има прогностична стойност, а именно:

• AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза
• AV възловите блокове не носят риск от директна прогресия към блок Mobitz II или пълен сърдечен блок; ако обаче основното структурно сърдечно заболяване е причина за AV блокада, по-напредналият AV блок може да се появи по-късно в заболяването
• Инфранодалният блок може да прогресира до завършване на сърдечния блок.

Оценката на стабилността на синусовия ход е важна, тъй като състоянията, свързани с повишаване на тонуса на вагусния нерв, могат да доведат до едновременно забавяне на синусовия и AV блок и следователно да имитират Mobitz II блокада. В допълнение, диагностицирането на Mobitz II блокада при наличие на съкратен PR интервал на постблока е невъзможно..

За поставяне на диагноза на инфранодален блок е необходим инвазивен запис на връзката му; показанията на ЕКГ за блока обаче са както следва:

• Блокът Mobitz I с тесен QRS комплекс е почти винаги в AV възела
• Нормалният PR интервал с малки нараствания на AV забавяне на проводимостта може да предполага инфранодален блок на Wenckenbach; обаче големи увеличения на AV проводимостта не изключват непременно инфнонодалния блок на Wenckenbach.
• При наличие на широк QRS комплекс AV блокът най-често е инфранодален
• Увеличаването на PR интервала от повече от 100 ms допринася за създаването на блок в AV възела.

Електрофизиологично диагностично проучване може да помогне да се определи естеството на блока и потенциалната нужда от постоянен пейсмейкър. Такива тестове са показани за пациенти, които подозират запушване в системата Gis-Purkinje, например следното:

• Блок I на Mobitz от втора степен с широк QRS комплекс при липса на симптоми
• 2: 1 AV блок от втора степен с широк QRS комплекс при липса на симптоми
• Mobitz I блокада от втора степен със случаи на припадък с неизвестна причина.

Други показания за електрофизиологично изследване са:

• Наличие на псевдо-AV блок и преждевременно латентно деактивиране, което може да причини AV блок от втора или трета степен
• Подозрение за друга аритмия като причина за симптоми (напр. Тези, които остават симптоматични след поставяне на пейсмейкър) при хора с АВ блок от втора или трета степен
• Въпреки това, в повечето случаи по-нататъшното наблюдение (мониторинг на стационарен ритъм или амбулаторно наблюдение на ЕКГ) предоставя адекватна диагностична информация, така че понастоящем електрофизиологичните изследвания рядко се извършват единствено за оценка на нарушенията на проводимостта..

Лабораторните тестове за идентифициране на възможните първопричини са както следва:

• Определяне на серумните нива на електролит, калций и магнезий
• Ниво на дигоксин
• Изследване на сърдечния биомаркер при пациенти със съмнение за миокардна исхемия
• Лабораторни тестове, свързани с миокардит (напр. Лаймски титри, HIV серология, ентеровирусна полимеразна верижна реакция [PCR], аденовирусна PCR, титри Chagas)
• Изследвания на инфекции за абсцес на пръстена на клапата
• Тест за функция на щитовидната жлеза.

Лечение

Терапията за остър AV тип блок Mobitz тип I е както следва:

• При симптоматични пациенти или които имат съпътстваща остра миокардна исхемия или миокарден инфаркт (МИ), приемът е показан на единица с телеметричен контрол и възможности за перкутанна стимулация
• Симптоматичните пациенти трябва да бъдат лекувани незабавно с атропин и перкутанна стимулация, последвано от трансвенозна временна стимулация, докато по-нататъшната работа установи етиологията на заболяването
• Атропин трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти със съмнение за миокардна исхемия, тъй като може да се появят камерни дисритмии. Атропинът увеличава проводимостта в AV възела. Ако проводимият блок е инфранодален (например, ако блокът Mobitz II), увеличаването на AV възловата проводимост с атропин само влошава забавянето в инфранодалната проводимост и увеличава AV блокада.

Лечението на остър AV тип блок Mobitz II е както следва:

• Прилагане на перкутанна и трансвенозна стимулация
• Разумно използване на пейсмейкър за всички нови случаи на блокиране на Mobitz II
• Пациентите с хемодинамична нестабилност, които не се нуждаят от спешна кардиологична консултация, трябва да бъдат подложени на поставяне на временен проводник за транскрипция в спешното отделение с потвърждение на правилното позициониране чрез рентгенография на гръдния кош..

Насоките препоръчват следното като индикации за продължителна стимулация при AV блок от втора степен:

• AV блок от втора степен, свързан с нарушения като брадикардия, сърдечна недостатъчност и асистолия за 3 секунди или повече, докато пациентът е буден
• AV блок от втора степен с нервно-мускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, дистрофия на Erb и атрофия на перонеалната мускулатура, дори при асимптоматични пациенти (прогресията на блока е непредсказуема при тези пациенти); някои от тези пациенти може да се нуждаят от имплантируем кардиовертерен дефибрилатор
• Mobitz II втора степен с широки QRS комплекси
• Асимптоматичен Mobitz тип I от втора степен с блок на интра- или инфра ниво, открит по време на електрофизиологично изследване. Някои от електрофизиологичните находки на блока Int-His включват HV интервал, по-голям от 100 ms, удвояване на HV интервала след приложение на прокаинамид и наличие на разделени двойни потенциали на записващия катетър.

В някои случаи следните инструкции също могат да показват необходимостта от пейсмейкър:

• Устойчив, симптоматичен AV блок от втора степен след ИМ, особено ако е свързан със сноп от His; AV блок в резултат на запушване на дясната коронарна артерия обикновено преминава в рамките на дни след реваскуларизацията в сравнение с лявата предна низходяща артерия, което води до постоянен AV блок
• Висококачествен AV блок след преден миокарден инфаркт.
• Устойчив AV блок от втора степен след сърдечна операция.

Непрекъснато стимулиране може да не се изисква в следните ситуации:

• Преходен или асимптоматичен AV блок от втора степен след ИМ, особено след запушване на дясната коронарна артерия
• AV блок от втора степен при пациенти с лекарствена токсичност, лаймска болест или сънна хипоксия
• Винаги, когато се очаква коригиране на основната патология да разреши AV блок от втора степен
• AV блок може да възникне след имплантиране на транскатетърна аортна клапа. Това е сравнително нова технология и няма достатъчно доказателства, които да насочват терапията на пациента в тази ситуация. В някои случаи, в зависимост от вида на имплантираната клапа, характеристиките на изходната ЕКГ, степента и местоположението на калцификация на аортната клапа и съпътстващите заболявания на пациента, имплантирането на постоянен пейсмейкър извън обичайните критерии може да бъде разумен и безопасен подход..

Прогноза

Естеството на блокадата определя прогнозата. AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза, докато инфранодален блок, като Mobitz I или Mobitz II, може да прогресира до завършване на блока с по-лоша прогноза. Блокадата на Mobitz I AB обаче може да бъде значително симптоматична. Когато блокирането на Mobitz I възникне по време на остър миокарден инфаркт, смъртността се увеличава. вагусна блокада, обикновено доброкачествена по отношение на смъртността, но може да доведе до замайване и припадък.

AV блок от втора степен на Mobitz I не е свързан с повишен риск от сериозни последици или смърт при липса на органични сърдечни заболявания. Освен това няма риск от прогресия към блока Mobitz II или пълен сърдечен блок. Рискът от прогресия до завършване на сърдечния блок обаче е значителен, когато нивото на блока е в специфичната проводима система на His-Purkinje..

Блокадата Mobitz тип II крие риск от прогресия до завършване на сърдечния блок и следователно е свързана с повишен риск от смъртност. В допълнение, той е свързан с инфаркт на миокарда и всички съпътстващи рискове. Blockade Mobitz II може да предизвика атаки на синкоп на Стокс-Адамс. Блокът Mobitz I, разположен в системата Gis-Purkinje, е свързан със същите рискове като блокове тип II.

Преходен AV блок 2 градуса

Преходният AV блок от 2-ра степен, ако наблюдението на Холтер разкрива закъснения (паузи) при провеждане на електрически импулс (сигнал) с продължителност повече от 3 секунди, дори ако заболяването протича безсимптомно, е индикация за имплантиране на пейсмейкър. Преходен AV блок на етап 2, ако не се открият закъснения, по-дълги от 3 секунди, изискват наблюдение от кардиолог (аритмолог) с периодично ежедневно наблюдение на ЕКГ. Ако болестта прогресира, ще се вземе решение за инсталиране на пейсмейкър.

Преходният AV блок от 2-ра степен, придружен от синкоп (припадък, причинен от временно нарушение на притока на кръв към мозъка), е признат за животозастрашаващ и изисква инсталирането на изкуствен пейсмейкър (IVP) - пейсмейкър. Преходен AV блок 2 с.л. иначе наречен преходен - той може да бъде пълен или частичен, но като цяло има тенденция да напредва с възрастта.

В някои случаи AV блокът от степен 2 се счита за нормален вариант за младите хора по време на сън и може да премине (или да не се регистрира отново) сам. Има обаче ясни критерии, когато се изисква пейсмейкър: със синусов ритъм за предсърдията със закъснение повече от 3 s, с предсърдно мъждене - повече от 5 s.

Те определено не приемат да служат в армията в присъствието на ЕКС, но с преходна AV блокада от 2-ра степен могат да вземат, т.к. блокадата не е постоянна. В този случай говорим като правило за длъжност на персонала. При наличие на фиксирани припадъци те не се водят в армията.

Преходният AV блок от 2-ра степен с период на Wenckebach означава Mobitz тип I - той, като правило, като първа или втора степен не изисква специално лечение, но изисква наблюдение от кардиолог. При AV блок от 2-ра степен на Mobitz тип II е посочено постоянно темпо.

Лечение на преходна блокада 2 градуса

Лечението на преходен AV блок от 2-ра степен се извършва само по метода на имплантиране на пейсмейкър. Докато се чака инсталирането на пейсмейкъра, може да се използва атропин, но лекарствата не се използват като самостоятелно лечение. Атропинът е неефективен при пълен AV блок. не влияе върху проводимостта в снопа His-Purkinje.

Лечението на преходен AV блок тип 2 степен 1 ​​често не се изисква - отбелязва се насън дори при здрави хора, но заболяването се класифицира като неблагоприятно и в случай на диагноза изисква наблюдение от специалист.

Нарушения на проводимостта на сърцето (AV блок)

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2014

Главна информация

Кратко описание

AV блокът е забавяне или спиране на импулсите от предсърдията към вентрикулите. За развитието на AV блок нивото на увреждане на проводимата система може да бъде различно. Това може да е нарушение на проводимостта в предсърдията, AV кръстовището и вентрикулите..

Кодове по ICD-10:
I44.0 Атриовентрикуларен блок, първа степен
I44.1 Атриовентрикуларен блок, втора степен
I44.2 Пълна атриовентрикуларна блокада
I44.3 Друг и неуточнен атриовентрикуларен блок
I45.2 Двулъчева блокада
I45.2 Трилъчева блокада
I49.5 Синдром на болен синус

Съкращения, използвани в протокола:
HRS - Общество за сърдечен ритъм
NYHA - Нюйоркска сърдечна асоциация
AV блок - атриовентрикуларен блок
BP - кръвно налягане
АСЕ - ангиотензин конвертиращ ензим
VVFSU - време за възстановяване на функцията на синусовия възел
ХИВ - човешки имунодефицитен вирус
VSAP - време на синоаурикуларна проводимост
АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим
Исхемична болест на сърцето
HV интервал - времето на импулса според системата Hisa-Purkinje
ELISA - ензимен имуноанализ
LV - лява камера
MPCS - максимална продължителност на стимулационния цикъл
PSC - продължителността на синусовия цикъл
PCS - продължителността на стимулационния цикъл
SA блокада - сино-предсърдна блокада
СН - сърдечна недостатъчност
SPU - синусово-предсърден възел
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
HR - сърдечен ритъм
ЕКГ - електрокардиограма
EKS - пейсмейкър
ERP - ефективен огнеупорен период
EFI - електрофизиологично изследване
Ехокардиография - ехокардиография
ЕЕГ - електроенцефалография

Дата на разработване на протокола: 2014 г.

Категория пациенти: възрастни и деца.

Потребители на протокол: интервенционни аритмолози, кардиолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, кардиохирурзи, педиатри, спешни лекари, парамедици.

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

• AV блок III степен (пълен атриовентрикуларен блок, пълен напречен блок) възниква, когато електрическите импулси от предсърдията не се подават към вентрикулите. В този случай предсърдията се свиват с нормална скорост, а вентрикулите рядко се свиват. Камерната честота зависи от нивото, на което се намира фокусът на автоматизма.

Синдром на болния синус
SSSU - дисфункция на синусовия възел, проявяваща се с брадикардия и съпътстващи аритмии.
Синусова брадикардия - намаляване на сърдечната честота под 20% под възрастовата граница, миграция на пейсмейкър.
SA блокадата е забавяне (под 40 удара в минута) или спиране на импулса от синусовия възел през синоатриалния възел.

Синдром на тахикардия-брадикардия - комбинация от синусова брадикардия с суправентрикуларна хетеротопична тахикардия.

Синусовият арест е внезапно спиране на сърдечната дейност с отсъствие на контракции на предсърдията и вентрикулите поради факта, че синусовият възел не може да генерира импулс за свиването им.

Хронотропна недостатъчност (некомпетентност) - неадекватно увеличаване на сърдечната честота в отговор на физическа активност.

Клинична класификация на AV блок

По степента на AV блокада:
• AV блокада I степен

• AV блок II степен
- Mobitz тип I

- Тип Mobitz II
- AV блок 2: 1
- AV блок с висока степен - 3: 1, 4: 1

• AV блок III степен

• Фасцикуларен блок
- Двуфасцикуларен блок
- Трифасцикуларен блок

По времето на възникване:
• Вроден AV блок
• Придобит AV блок

Според стабилността на AV блокадата:
• Постоянен AV блок
• Преходен AV блок

Дисфункция на синусовия възел:
• Синусова брадикардия
• Арест на синусите
• SA блокада
• Синдром на тахикардия-брадикардия
• Хронотропна недостатъчност

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
• ЕКГ;
• Холтер ЕКГ мониторинг;
• Ехокардиография.

Допълнителни диагностични изследвания, проведени на амбулаторно ниво:
Ако подозирате органична церебрална патология или синкоп с неизвестен генезис:

• общ анализ на урината;
• микрореакция на валежи с антилипиден антиген;
• биохимичен кръвен тест (ALT, ASAT, общ протеин, билирубин, креатинин, урея, глюкоза);
• коагулограма;
• ELISA за ХИВ;
• ELISA за маркери на вирусен хепатит В, С;
• кръвна група, Rh фактор;
• обикновена рентгенова снимка на гръдния кош;
• FGDS;
• допълнителни консултации на специализирани специалисти при наличие на съпътстваща патология (ендокринолог, пулмолог);
• консултация със зъболекар, отоларинголог за изключване на огнища на хронична инфекция.

Минималният списък на прегледите, които трябва да се извършат при планиране на хоспитализация:
• пълна кръвна картина (6 параметъра);
• общ анализ на урината;
• микрореакция на валежи с антилипиден антиген;
• биохимичен кръвен тест (ALT, ASAT, общ протеин, билирубин, креатинин, урея, глюкоза);
• коагулограма;
• ELISA за ХИВ;
• ELISA за маркери на вирусен хепатит В, С;
• кръвна група, Rh фактор;
• обикновена рентгенова снимка на гръдния кош;
• FGDS;
• допълнителни консултации на специализирани специалисти при наличие на съпътстваща патология (ендокринолог, пулмолог);
• консултация със зъболекар, отоларинголог за изключване на огнища на хронична инфекция.

Основни (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво:
• ЕКГ;
• Холтер ЕКГ мониторинг;
• Ехокардиография.

Допълнителни диагностични изследвания, проведени на стационарно ниво:
• масаж на каротидния синус;
• тест с физическа активност;
• фармакологични тестове с изопротеренол, пропронолол, атропин;
• EPI (извършва се при пациенти с клинични симптоми, при които причината за симптомите е неясна; при пациенти с асимптоматичен блок на снопчета, ако се планира фармакотерапия, която може да причини AV блок);

Ако подозирате органична церебрална патология или синкоп с неизвестен генезис:
• рентгенова снимка на черепа и шийните прешлени;
• изследване на очното дъно и зрителните полета;
• ЕЕГ;
• 12/24 - часова ЕЕГ (със съмнение за епилептичен генезис на пароксизми);
• ехоенцефалоскопия (със съмнение за обемни мозъчни процеси и вътречерепна хипертония);
• компютърна томография (със съмнение за обемни мозъчни процеси и вътречерепна хипертония);
• Доплер ултразвук (със съмнение за патология на екстра- и интракраниални съдове);

Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ на линейка:
• измерване на кръвното налягане;
• ЕКГ.

Диагностични критерии

Оплакванията и анамнезата са основните симптоми
• Загуба на съзнание
• Замайване
• Главоболие
• Обща слабост
• Установяване на наличие на заболявания, предразполагащи към развитието на AV блок

Физическо изследване
• Бледност на кожата
• Изпотяване
• Редък пулс
• Аускултаторна - брадикардия, I сърдечен звук с различна интензивност, систоличен шум над гръдната кост или между върха на сърцето и левия ръб на гръдната кост
• Хипотония

Лабораторни изследвания: не са провеждани.

Инструментални изследвания
ЕКГ и ежедневно ЕКГ наблюдение (основни критерии):

С AV блок:
• Ритъм паузи за повече от 2,5 секунди (R-R интервал)
• Признаци на AV дисоциация (липса на проводимост на всички P вълни към вентрикулите, което води до пълна дисоциация между P вълни и QRS комплекси)

Със SSSU:
• Ритъм паузи за повече от 2,5 секунди (P-P интервал)
• Увеличение на P-P интервала с 2 или повече пъти спрямо нормалния P-P интервал
• Синусова брадикардия
• Липса на ускорение на сърдечната честота по време на емоционален / физически стрес (хронотропна недостатъчност на SPU)

EchoCG:
• Хипокинеза, акинеза, дискинеза на стените на лявата камера
• Промени в анатомията на стените и кухините на сърцето, тяхното съотношение, структурата на клапанния апарат, систолната и диастоличната функция на лявата камера

EFI (допълнителни критерии):

AV блок (атриовентрикуларен блок) - симптоми и лечение

Какво представлява AV блок (атриовентрикуларен блок)? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Колесниченко Ирина Вячеславовна, кардиолог с 23-годишен опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Атриовентрикуларният (AV) блок е нарушение на сърдечната проводима система, при което провеждането на електрически импулси, стимулиращи сърдечния мускул, се забавя или спира напълно. Води до неправилен сърдечен ритъм.

Този тип запушване може да бъде асимптоматичен или да бъде придружен от брадикардия (пулсът пада до 60 пъти в минута или по-малко), слабост и световъртеж. Това води до внезапна сърдечна смърт в 17% от случаите..

AV блок може да се появи не само при възрастни хора, но и при млади хора и разпространението на тази патология се увеличава с възрастта. Тя може да бъде вродена или придобита.

Причините за вроден AV блок могат да бъдат наличието на автоантитела при майката със системни заболявания - системен лупус еритематозус, дерматомиозит и др. Тези автоантитела могат да проникнат през плацентарната бариера и да увредят феталната проводима система, която е отговорна за стимулирането на сърцето.

Когато AV блокадата се комбинира с вродени сърдечни дефекти (например клапни дефекти), възпалителните промени в сърдечния мускул играят съществена роля в неговото формиране по време на вътрематочни инфекции на плода, причинени от рубеола, Коксаки или цитомегаловирус.

Причините за придобития AV блок могат да бъдат разделени на две групи:

1. Екстракардиални причини, т.е. не свързани със сърдечни заболявания:

• нарушение на вегетативната нервна система, например ваготония - повишен тонус на парасимпатиковата нервна система;
• ендокринни заболявания, предимно заболявания на щитовидната жлеза - хипотиреоидизъм;
• електролитен дисбаланс - хиперкалиемия;
• механични или електрически наранявания - проникващи и огнестрелни рани, натъртване или компресия на гръдния кош, падане от височина, излагане на въздушна ударна вълна, повреди поради електрически ток и йонизиращо лъчение;
• прекомерна физическа активност;
• интоксикация с алкохол, никотин, кафе;
• действие и предозиране на лекарства - бета-блокери, антиаритмични лекарства (хинидин, прокаинамид, аймалин), сърдечни гликозиди [11].

2. Сърдечни причини:

• сърдечна исхемия;
• миокарден инфаркт, особено с неговата задно-долна локализация и нарушен кръвен поток в дясната коронарна артерия;
• ревматично сърдечно заболяване - сърдечно увреждане в резултат на системно ревматично възпаление, което възниква като усложнение на хроничен тонзилит или тонзилит;
• миокардит и миокардиопатии, причинени от вирусна инфекция, тонзилит, сифилис, колагеноза, ревматоиден артрит и др.;
• постинфаркт и кардиосклероза след миокардит;
• тумори на сърцето;
• диагностични манипулации и операции на сърцето и коронарните съдове;
• някои вродени заболявания на сърдечно-съдовата система и др..

Понякога AV блок възниква по неизвестна причина. В такива случаи се нарича идиопатичен. Лекарите наричат ​​пълното спиране на импулсите от предсърдията към вентрикулите с неясна етиология по различен начин: първичен сърдечен блок, идиопатичен хроничен AV блок, болест на Ленегра и болест на Лев. Някои автори смятат, че този тип AV блок е резултат от увреждане на малките сърдечни съдове и нарушена микроциркулация. Според други автори повечето от случаите на първична идиопатична блокада възникват в резултат на склероза на фиброзната рамка в лявото сърце [11].

Симптоми на AV блок

Симптомите на AV блок зависят от скоростта на свиване на сърдечните вентрикули и степента на увреждане на сърдечния мускул.

AV блок със забавено предаване на импулси е асимптоматичен и често се открива по време на електрокардиограма. Възникващите оплаквания са свързани с основното заболяване, на фона на което се е развила блокадата: вегето-съдова дистония, стомашна язва, повишено вътречерепно налягане, хипертония, коронарна болест на сърцето.

При частична блокада на импулсите оплакванията на пациента зависят от честотата на вентрикуларните контракции. В случай на големи паузи, които настъпват по време на пролапса на всяка втора или трета вентрикуларна контракция, особено при атеросклероза, могат да се появят признаци на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка: замаяност, слабост, кръгове пред очите, внезапно епизодично припадък. Пациентът обикновено е в безсъзнание за 1-2 минути, преди това кожата избледнява, а след това се зачервява. Симптоми на застойна сърдечна недостатъчност също могат да се появят: задух, оток на краката, рязко намаляване на толерантността към упражненията.

При пълна блокада на импулсите, оплакванията на пациентите са най-изразени. В случай на вроден AV блок с ритъм от AV възела, пациентът може да изпита сърдечен арест, слабост, умора, особено след физическо натоварване, главоболие, световъртеж, тъмни кръгове пред очите, припадък. Повишена пулсация в областта на главата и шията също е характерна. Усещането за тежест и болка в областта на сърцето, задух и други прояви на сърдечна недостатъчност може да са обезпокоителни [11].

Загуба на съзнание се наблюдава при 25-60% от пациентите. Често се отбелязват болки в областта на сърцето, но те са леки, по-често болезнени, могат да бъдат свиващи. При някои пациенти с ангина пекторис, след появата на пълен AV блок, пристъпите на болка стават по-редки поради ограничението на физическата активност и невъзможността за ускоряване на ритъма.

Патогенеза на AV блок

Сърдечният мускул се състои от два вида мускулна тъкан. Един от тях е работещият миокард, който се свива, изпълнявайки функцията на „помпа“. Друг тип е специализиран миокард, който се състои от проводящи клетки, които образуват центрове, в които с автоматична редовност възникват електрически импулси. Тези импулси се разпространяват през проводящата система - координатор на работата на сърдечните отдели.

Първият импулс се генерира автоматично от синусовия възел, разположен в дясното предсърдие. Нарича се център на автоматизма от първи ред. Той функционира автономно, генерирайки импулс на възбуждане с честота около 60-80 удара в минута. Освен това, проводящата система прехвърля възникналия импулс към AV възела - центъра на автоматизма от втори ред. В него импулсът се забавя и преминава по-нататък по проводящата система - снопчето His и влакната на Purkinje (центрове за автоматизъм от трети ред).

Целият този процес на предаване на импулс от синусовия възел през проводящата система на сърцето го кара да се свива. Ако автоматизмът на синусовия възел се загуби по някаква причина, тогава AV възелът поема ролята на генератора на импулси. Честотата на генерираните от него импулси достига 40-60 удара в минута. Ако работата на синусовия и AV възел бъде нарушена, тогава сърцето ще се свие поради импулси, излъчвани от снопа от влакна His и Purkinje. В този случай сърдечната честота ще намалее до 20-40 удара в минута [6].

AV блокадата възниква в резултат на периоди на нечувствителност на AV възела и снопа на His към импулси. Колкото по-дълги са тези периоди, толкова по-тежки са проявите на AV блок [8]. Тъй като честотата на вентрикуларните контракции засяга кръвообращението, поради намаляването на сърдечните удари с AV блок, пациентът може да изпита слабост и световъртеж..

AV блокът със забавено предаване на импулс е по-често функционален, т.е.зависи от автономната нервна система. Частичната или пълна загуба на импулси, като правило, е резултат от тежко миокардно заболяване и е придружена от значителни нарушения в кръвоснабдяването. Наследствените AV блокове се причиняват от дифузна инфилтрация на миокардни клетки и сърдечната проводима система с липидни, протеинови или полизахаридни комплекси.

Класификация и етапи на развитие на AV блок

По причини за AV блокажите се разделят на две групи:

• функционални - произтичащи от интензивни спортни дейности, прием на определени лекарства, са по-чести при млади пациенти;
• органични - развиват се на фона на различни заболявания, по-често се срещат при пациенти в напреднала възраст.

В зависимост от местоположението на нарушението на импулсната проводимост има три форми на AV блокада:

• проксимален - разположен по-близо до синусовия възел, в областта на AV възела и багажника на снопа His;
• дистално - разположено по-далеч от синусовия възел, в областта на клона на снопа;
• нарушенията на комбинираната проводимост са разположени на различни нива.

След блокадите на AV са:

• остри - възникват по време на миокарден инфаркт, когато дозата на лекарствата е превишена и др.;
• хроничен преходен (временен) - често се развива на фона на коронарна болест на сърцето;
• хронична постоянна - обикновено се среща с органични увреждания на сърцето;
• интермитент (интермитент, интермитент) - промяна от пълна блокада към частична или преминаването им в синусов ритъм без блокада [3].

AV блоковете се разделят на пълни, когато никой импулс от предсърдията не преминава към вентрикулите, и непълни. В този случай има три степени на непълни AV блокади:

1. Първа степен - абсолютно всички импулси достигат до вентрикулите, но скоростта на разпространение на импулса е намалена. Няма характерни клинични симптоми, на ЕКГ PQ интервалът се удължава до 0,21-0,35 секунди.

2. Втора степен - блокира се един импулс от предсърдията, който не достига вентрикулите. На ЕКГ се появява пауза, равна на два RR интервала, броят на предсърдните Р комплекси е по-голям от QRS на камерата. Блокадите от втора степен са два вида:

• Тип I - PQ интервалът постепенно се удължава със загуба на QRS комплекс (често).
• Тип II - загуба на QRS комплекси настъпва с еднакво нормални или продължителни PQ интервали (рядко).

3. Трета степен - всеки втори или трети вентрикуларен комплекс отпада (блокада 2: 1 или 3: 1), понякога отпадат няколко QRS комплекса подред. ЕКГ показва чести паузи с предсърдни Р вълни.

При пълен AV блок нито един импулс не преминава към вентрикулите, поради което сърцето се свива само 20-45 пъти в минута. На ЕКГ ритъмът на вентрикулите е много по-рядък от предсърдната честота, което не е достатъчно, за да се осигури нормално кръвообращение.

Усложнения на AV блок

Пълният AV блок може да причини следните усложнения:

• Силно намаляване на вентрикуларните контракции (олигосистола) или тяхното отсъствие (асистолия) с атаки на загуба на съзнание. Разработен в резултат на движението на импулсния фокус.
• Повтарящи се пристъпи на камерна тахикардия или камерно мъждене. Обикновено се появяват поради тежка исхемия на сърцето, тоест недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул. В резултат на мъждене кръвообращението може да спре, докато човек ще загуби съзнание, пулсът не може да се усети и могат да се появят конвулсии. В този случай се изисква спешна медицинска помощ..
• Сърдечна недостатъчност. Развива се поради намаляване на минутния обем на кръвта.
• Morgagni-Adams-Stokes атаки. Те представляват набор от симптоми, които възникват във връзка с подчертано намаляване на сърдечния дебит, когато сърцето, поради редки контракции, вече не може да осигури на мозъка достатъчно количество кръв. Проявява се под формата на припадък и припадъци, придружени от промени в ЕКГ (пауза). В момента на загуба на съзнание се извършва реанимация.

Всички тези усложнения могат да доведат до смърт в 50% от случаите. Те са основните показания за инсталиране на пейсмейкър, който е необходим за възстановяване на нормалната сърдечна функция [11].

Диагностика на AV блок

За да поставите диагноза "AV блок", трябва:

• оценява здравните оплаквания на пациента;
• да се извърши обективен преглед, т.е. подробен преглед;
• извършват електрокардиографско изследване (ЕКГ), функционални тестове, ЕКГ мониторинг и електрофизиологично изследване на сърцето (EPI).

Оплакванията на пациента зависят от степента на AV блокада и наличието на съпътстващо заболяване. При I степен на нарушение симптомите могат да отсъстват, а в случай на III степен или при пълна блокада признаците на патология ще бъдат най-поразителни.

По време на обективен преглед лекарят прослушва пулса на артериите на китката и шийните вени: определя сърдечната честота, сърдечната честота. Обикновено пулсът е бавен, добре напълнен, но има разлика в честотата на пулса на вените на врата и пулса на китката. Първият тон се засилва на моменти. При AV блокада от 1-ва степен първият тон може да бъде отслабен, по-тих. Нарушен е сърдечният ритъм, много често се наблюдава брадикардия - рядък ритъм.

Важни признаци на AV блок са слабите пулсации на цервикалните вени по време на релаксация на вентрикулите, както и отделни силни пулсации на вените на шията, съвпадащи с повишен първи сърдечен звук. Тези промени настъпват, когато предсърдията и вентрикулите работят независимо един от друг. Също така AV блокът се характеризира с едновременно повишаване на систолното (горното) и намаляване на диастолното (долното) кръвно налягане.

Кръвообращението при вроден и придобит пълен AV блок е много различно. В случай на вроден пълен AV блок, минутният обем остава нормален както в покой, така и по време на физическо усилие. Това се дължи на липсата на органично увреждане на сърцето. С патологична промяна в миокарда, пълен AV блок провокира развитието или прогресирането на съществуваща сърдечна недостатъчност.

ЕКГ позволява да се определи степента на AV блокада. Вниманието на лекаря по време на оценката на кардиограмата е фокусирано върху P вълните, PQ интервалите и QRS комплексите. Промените в P местоположението, дължината на PQ и пролапса на вентрикуларния комплекс (QRS) ще показват AV блокада..

Функционалните тестове помагат да се види и анализира реакцията на тялото на пациента на определени натоварвания. Има няколко възможности за такива тестове. Най-често при подозрение за AV блок се използва тест с атропин, който се прилага през вена в доза 0,04 mg / kg. Лекарството ви позволява да намалите тонуса на блуждаещия нерв и да подобрите работата на симпатиковата нервна система. В резултат сърдечната честота се увеличава, проводимостта на снопа His се увеличава и удълженият PQ интервал става по-кратък..

Също така се провеждат функционални тестове, насочени към тонуса на парасимпатиковата нервна система, които предизвикват обратния ефект. Тези проби включват:

• Тест на Валсалва - рязко напрежение след дълбоко вдишване;
• масаж на каротидния синус - натиск върху каротидната артерия в областта на нейното разклоняване (пациентът лежи по гръб).

Обикновено след функционални тестове камерната честота остава практически непроменена. При наличието на AV блок, PQ интервалът по време и / или след пробите става по-дълъг [7].

24-часовото наблюдение по Холтер е от голямо значение за потвърждаване на диагнозата AV блок. Той е задължителен за всички пациенти. ЕКГ мониторингът позволява:

• корелират оплакванията на пациента с промени в ЕКГ (например загуба на съзнание с рязко намаляване на ритъма);
• да се оцени степента на забавяне на ритъма и блокадата на импулсната проводимост, връзката на нарушенията с активността на пациента и приемането на лекарства
• определят вида на AV блокада (постоянен или преходен), когато възникне (ден или нощ), дали AV блок се комбинира с други нарушения на сърдечния ритъм;
• направете заключение относно необходимостта от настройка на пейсмейкър и др. [9].

EFI ви позволява да изясните локализацията на AV блока и да прецените необходимостта от операция. Освен това лекарят може да предпише ехокардиография, MSCT или MRI на сърцето. Те са длъжни да идентифицират съпътстваща кардиопатология. При наличие на други състояния или заболявания се показват допълнителни лабораторни изследвания: кръвта се проверява за наличие на антиаритмици в нея в случай на предозиране от тях, нивото на електролитите (например повишаване на калия), активността на ензимите в случай на миокарден инфаркт.

Лечение на AV блокове

Лечението на AV блок зависи от неговата степен и наличието на съпътстващи заболявания.

В случай на AV блок от 1-ва степен е показано лечение на основната патология, която е отключила развитието на блокадата. Всички пациенти с тази степен на нарушение на проводимостта трябва да бъдат наблюдавани, за да не се пропусне прогресията му. Ако се установи интоксикация с дигиталисови лекарства (дигоксин, строфантин, коргликон), те трябва да бъдат отменени. При повишен тонус на парасимпатиковата нервна система е необходимо да се предпише атропин. От приема на аймалин, хинидин, прокаинамид, бета-блокери и калий трябва да се откажат поради опасността от увеличаване на степента на AV блокада [2].

AV блок II степен (предимно тип I) при липса на симптоми и признаци на остра сърдечна патология обикновено не изисква активно лечение, тъй като няма обективни признаци на нарушения на кръвообращението.

Необходимо е специално медикаментозно лечение за AV блок с втора степен със забавена сърдечна функция, причиняваща нарушения на кръвообращението и различни симптоми. Също така, фармакотерапията е показана във всички случаи с остър миокарден инфаркт. Лечението започва с назначаването на атропин и изопреналин, които увеличават проводимостта на импулсите в снопа на His. Изключение правят случаите, когато поради много рядък ритъм и нарушено кръвоснабдяване е необходима спешна настройка на изкуствен пейсмейкър. Лечението с тези средства се извършва само от лекар.

За да се определи тактиката на лечението, пълният AV блок може да бъде разделен на три групи:

1. Пълна AV блокада без симптоми. Не се изисква лечение. Тази форма се среща при малка група хора с вроден или придобит в млада възраст AV блок със сърдечна честота 50-60 удара в минута. Тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани, да посещават кардиолог и да правят ЕКГ на всеки 6 месеца. Ако състоянието се влоши и се появят оплаквания, задължително се консултирайте с лекар. Ако вентрикулите се свиват по-малко от 40 пъти в минута и QRS комплексите стават по-широки, трябва да се постави постоянен пейсмейкър, дори ако няма симптоми. Това ще предотврати появата на внезапна сърдечна смърт..

2. Пълна AV блокада с нарушена циркулация на кръвта в мозъка или сърцето. В нарушение на мозъчната циркулация се наблюдава припадък. Основното лечение е с пейсмейкър. Повечето лекари смятат дори едно припадък като индикация за инсталирането му, тъй като всяка атака може да бъде последна и да доведе до смъртта на пациента. Медикаментозната терапия се провежда, когато пейсмейкърът е неефективен или по време на подготовката за неговото използване. Най-подходящите лекарства са симпатомиметици - орципреналин (алупент), изопреналин (изопротеренол, протернол, савентрин). Те не могат да елиминират пълния AV блок, но са в състояние да увеличат автоматизма на вентрикуларния център за подмяна и да поддържат камерна скорост от 50-60 удара в минута. Дозировката на лекарството се избира индивидуално в различни периоди на лечение.

Нарушаването на сърдечната циркулация е свързано със сърдечна недостатъчност. Ако не се наблюдава припадък, лечението на пълна AV блокада се извършва с дигиталисови лекарства и салуретици. Показана е дългосрочна терапия с изопреналин, орципреналин или ефедрин, за да се увеличи честотата на вентрикуларните контракции и минутен обем. Ако лекарствата не облекчават сърдечната недостатъчност, е необходим пейсмейкър.

3. Пълна AV блокада на остра, преходна форма при пресен миокарден инфаркт, интоксикация със сърдечни гликозиди, миокардит, след сърдечна операция. Кортикостероидите са ефективно лечение за тази блокада. Те ускоряват резорбцията на отока и спират процеса на възпаление в областта на AV системата. Хидрокортизон се прилага интравенозно или преднизон се дава под формата на таблетки.

Ролята на салуретиците при лечението на пълен AV блок все още се изяснява. Като влияят върху отделянето на сол от организма, те намаляват серумните нива на калий с 1 meq / L. Това може да подобри AV проводимостта, да увеличи броя на вентрикуларните контракции и да спре или намали честотата на синкоп. Необходимо е да приемате салуретици дълго време, не забравяйте да контролирате нивото на калий в кръвта.

Прогноза. Предотвратяване

Животът и работоспособността на пациента зависи от нивото и степента на блокадата. Най-сериозната прогноза е възможна при AV блок от III степен: пациентите с тази диагноза са с увреждания, развиват сърдечна недостатъчност. Най-благоприятната прогноза за придобити AV блокажи е пълната вродена форма на заболяването [5].

Колкото по-скоро бъде инсталиран пейсмейкърът, толкова по-дълга и по-добра ще бъде продължителността на живота и качеството на живот на пациентите. Индикациите за инсталиране на постоянен пейсмейкър са:

• AV блок III степен с броя на вентрикуларните контракции по-малко от 40 удара в минута или паузи за повече от 3 секунди;
• едно или повече припадъци;
• AV блок II или III степен с клинични прояви, причинени от рядък ритъм: световъртеж, сърдечна болка, остър коронарен синдром, прогресираща сърдечна недостатъчност;
• AV блок II тип II тип с асимптомно протичане;
• AV блок II или III степен с нарушения на ритъма, налагащи използването на антиаритмици, противопоказани при това заболяване;
• AV блок II или III степен с широки QRS комплекси - повече от 0,12 секунди;
• AV блок от 1-ва степен с PQ интервали над 0,3 секунди [10].

Превенцията на AV блокадата е насочена към елиминиране на причинно-следствените фактори: лечение на сърдечна патология, изключване на неконтролиран прием на лекарства, които могат да доведат до развитие на AV блокаж и др..

Диетични препоръки. За да се подобри проводимостта в AV възела, е необходимо диетата да съдържа храни с достатъчно съдържание на калий, магнезий и калций: семена, мед, сушени плодове, банани, картофи, изпечени в кора, млечни продукти (извара, заквасена сметана, сирене), морски дарове, пресни плодове и зеленчуци, морска риба. Важно е да ограничите или напълно да изключите от диетата свинска мас, месо с мазнини, консерви и маринати, подправки и сосове с люти чушки, силно солени храни, шоколад, кафе, какао, черен чай, алкохолни напитки.

Физически упражнения. Хората с AV блок не се препоръчват да се занимават с тежки силови спортове: вдигане на тежести, борба, културизъм и др. Полезни дейности като плуване, ходене, ски, кънки, колоездене и др. Необходима е умерена, добре поносима физическа активност за укрепване на сърдечния мускул и намаляване на телесното тегло.