Аортна стеноза

Аортна стеноза - вродено или придобито сърдечно заболяване, което е придружено от деформация на листовките и стесняване на аортния отвор.

Причини за аортна стеноза

Една от основните причини за аортна стеноза е калцирането на листовките. Аортната клапа обикновено има 3 полулуна, но понякога в около 2% от случаите се открива 2 полулунна аортна клапа. Двукамерната клапа е по-податлива на отлагане на калций, следователно при пациенти над 60-годишна възраст аортната стеноза се среща в 70% поради отлагането на калций върху листовките.

  • Калцификация на клапана
  • Бикулунарна аортна клапа
  • Ревматизъм

В млада възраст вродената аортна стеноза е по-честа, без калцификация на листовките.

Калцификацията на аортната клапа е патологичен процес с ревматичен характер, който включва отлагане на липиди, възпаление, калцификация, сливане на листчетата по протежение на комисурите, разрушаване на клапаните на клапата и стесняване на аортния отвор. Често калцирането на аортната клапа се комбинира с калциране на митралната клапа. Калцификацията на аортната клапа е много подобна на атеросклерозата.

Клинични проявления

Изразена, тежка аортна стеноза се развива в продължение на десетилетия. При леко калциране клиничната картина не се наблюдава. Освен това с прогресирането на стенозата се появява задух по време на тренировка, синкоп, болки в гърдите, калциева емболия. Клиничната картина най-често се проявява при приближаване към етапа на декомпенсация, продължителността на живота на този етап, без хирургично лечение, е около 3 години.

  • Клиничните прояви се появяват при приближаване към етапа на декомпенсация
  • Условия на синкоп
  • Диспнея
  • Болка в гърдите
  • Калциева емболия

Видео 1. Ехокардиография при тежка аортна стеноза. Визуализира се деформирана, калцирана трисемунарна аортна клапа. (продължение във видео 2)

Патогенеза

Тъй като настъпва стеноза на аортния отвор, лявата камера трябва да работи с по-голяма сила - има изразена хипертрофия на лявата камера (удебеляване на стените на сърцето). Фракцията на изтласкване остава в рамките на нормалното за дълго време. Ако сърцето не е в състояние да се свие под високо налягане, хипертрофия на лявата камера не настъпва, което в крайна сметка води до намалена фракция на изтласкване. Намаляването на фракцията на изтласкване може да се дължи и на ниска съкратителна функция на миокарда и тогава е трудно да се определи каква е първоначалната причина за намалената фракция. Хирургичното лечение ще бъде по-малко ефективно при пациенти с ниска контрактилитет на миокарда.

Видео 2. Ехокардиография с аортна стеноза 3 супени лъжици. Визуализира се ускоряването на кръвния поток върху аортната клапа. (Продължение от видео 1)

В резултат на тежка хипертрофия, диастолното налягане се увеличава без дилатация на лявата камера. Също така, на фона на тежка хипертрофия, има намаляване на коронарния кръвен поток и ограничение на коронарния вазодилатационен резерв при липса на коронарна болест на сърцето. Следователно, когато възникне хемодинамичен стрес по време на тренировка или тахикардия, може да настъпи преразпределение на коронарния кръвен поток и поява на субендокардиална исхемия, което от своя страна ще влоши систолното или диастоличното претоварване на лявата камера..

  • Намаляване на площта на отвора на аортната клапа поради калциране, сливане на полумесеци.
  • Повишено систолично налягане в лявата камера
  • Повишен градиент на трансаорталното налягане
  • Повишен приток на кръв към аортната клапа
  • Претоварване на лявокамерното налягане
  • Декомпенсация с намаляваща фракция на изтласкване

Аортна стеноза

Главна информация

Аортната стеноза заема водеща позиция сред всички сърдечни дефекти сред възрастното население (20-25% от всички сърдечни дефекти). Най-често мъжете са засегнати. Болестта протича бавно, симптомите се увеличават постепенно, което се дължи на добре развития мускулен слой на лявата камера, който дълго време е в състояние да компенсира високото кръвно налягане.

Под аортна стеноза се разбира стесняване на зоната на изходящия тракт в лявата камера - мястото, където самата аорта напуска сърцето. Промените могат да се образуват в резултат на калциране на клапаните или да бъдат вродени. По един или друг начин, всички промени създават бариера, когато кръвта се изтласква от сърцето..

Изолираната стеноза на аортната клапа е изключително рядка - не повече от 4% от общата. Най-често аортната стеноза се комбинира с други сърдечни дефекти. Деформацията на аортната клапа възниква в резултат на деструктивни процеси в тъканите на самата клапа, това е изключително рядко - това е вродена аномалия.

Патогенеза

При стеноза на изходящия тракт на лявата камера се създава бариера за притока на кръв и по време на систола лявата камера формира високо налягане на нивото на аортната клапа. За да поддържа необходимия кръвен обем, тялото трябва да увеличи сърдечната честота, да съкрати диастолата (времето за релаксация, възстановяване на миокарда) и да удължи периода на изхвърляне на кръв от кухината на лявата камера. В резултат на недостатъчно изпразване на лявата камера, крайното диастолично вътрекамерно налягане се увеличава. Всичко това води до образуване на хипертрофиран миокард на лявата камера по концентричен начин (удебеляване на мускулния слой близо до аортната клапа).

Благодарение на добрите компенсаторни възможности, сърцето може да поддържа адекватна хемодинамика за доста дълго време. С напреднала аортна стеноза, хипертрофираният орган може да се увеличи до огромен размер. С течение на времето хипертрофираната лява камера се разтяга, образува се нейната дилатация и кръвообращението се декомпенсира. Нарушаването на компенсаторните механизми възниква в резултат на развитието на неспособността на кръвоносните съдове да осигурят на сърдечния мускул необходимото количество кислород и хранителни вещества. Всичко това води до развитие на белодробна хипертония и конгестия в системното кръвообращение..

Класификация

Класификация на стенозата по нивото на стесняване на аортния отвор:

  • клапан;
  • подклапан;
  • надклапан.

Най-честата е стеноза на клапата (променените фиброзни листчета са споени заедно, сплескани и деформирани).

Стесняването на изходящия тракт може да се наблюдава на различни нива:

  • увреждане на самата аортна клапа;
  • подклапна стеноза;
  • вродена деформация на бикуспидалната аортна клапа;
  • суправалвуларна стеноза;
  • мускулна или фиброзна субаортална стеноза.

По тежест има:

  • I степен. Умерена стеноза - пълна компенсация. Признаци на заболяване се откриват само при физически преглед.
  • II степен. Тежка стеноза - пациентът има неспецифични оплаквания от бърза умора, лоша поносимост към упражненията, синкоп. Отбелязва се латентна сърдечна недостатъчност и диагнозата се проверява според данните, получени от ЕКГ и EchoCG;
  • III степен. Остра стеноза - клиничната картина е подобна на ангина пекторис, регистрират се признаци на декомпенсация на кръвния поток. Има относителна коронарна недостатъчност;
  • IV степен. Критична стеноза - отчита се стагнация в малкия и големия кръг на кръвообращението, отбелязва се ортопнея. Наблюдава се тежка декомпенсация.

Причините

В допълнение към самата клапна стеноза има и стеснения на изходящия тракт с вродена етиология или без първично увреждане на клапаните.

Подклапна аортна стеноза

При субаортална стеноза има стеснение в изходящия тракт на лявата камера дистално от самия клапан пръстен под формата на фиброзна мембрана или интермитентна мембранна диафрагма. Този тип аортна стеноза се формира в резултат на вродени структурни характеристики на изходния тракт на лявата камера. В ранна възраст не се наблюдават клинични прояви на заболяването.

Анатомични видове субаортална стеноза:

  • Фиброзно-мускулна яка (валяк). Наблюдава се при асиметрична хипертрофия на интервентрикуларната преграда.
  • Мембрано-диафрагмална - дискретна субаортална мембрана.
  • Фибромускулен тунел - подклапна дифузна стеноза.

Вторичното увреждане на клапата възниква в резултат на турбулентен кръвен поток, който влошава самия феномен на стеноза и води до образуването на аортна недостатъчност на клапата. При относителна коронарна недостатъчност пациентите развиват огнища на субендокардиална исхемия, които след това се превръщат в миокардиофиброза. Причините за смъртта са миокарден инфаркт и фатални аритмии. Този тип дефект се характеризира с по-ранна поява на клинични симптоми, установяване на лек диастоличен шум при аускултация и чести припадъци..

Надклапна стеноза на аортната клапа

Не е съвсем правилно да се казва „сърдечна стеноза“ и да се обясни какво е това, защото стеноза означава стесняване на някаква част от сърцето (съд, клапан), но не и самото сърце.

Надклапанната стеноза се определя като стесняване на възходящата аорта (дифузна или локална) в синотубуларната зона. Процесът на стесняване включва не само аортата, но и съдовете на белите дробове, брахиоцефалните и коремните артерии.

Етиологичният механизъм е разделен на:

  • наследствен (автозомно доминиращ);
  • спорадични (в резултат на вътрематочна инфекция с вируса на рубеола);
  • Синдром на Уилямс (съчетан с умствена изостаналост).

В суправалвуларната форма коронарните артерии са разположени близо до стенозата и са под постоянно високо налягане. Всичко това води до тяхното разширяване, извитост и ранно формиране на артериосклероза..

Критична аортна стеноза

Тази концепция се използва в контекста:

  • тежка стеноза, открита през първите месеци от живота при новородени;
  • критично намаляване на сърдечния обем или дисфункция на лявата камера;
  • възможността за системен кръвен поток само с отворен боталически канал.

Страшно ли е - критично стесняване на изходния тракт на лявата камера? Това е пряка индикация за спешна операция. Терминът "Критична аортна стеноза" се използва в педиатричната практика по отношение на новородени деца с изключително нисък сърдечен дебит и декомпенсирана коронарна недостатъчност.

Критичната клапна стеноза симптоматично протича по същия начин като хипоплазията на лявото сърце. Животът на деца с такъв дефект зависи от навременността на спешната операция, ранното използване на простагландини и функционирането на канала на Боталов..

Симптоми на аортна стеноза

Доста дълго време аортната стеноза при възрастен може да не се прояви по никакъв начин. Първите симптоми могат да се развият 20 години след началото на самата болест. Най-честите оплаквания:

  • прекалено бърза умора;
  • повтарящи се припадъци;
  • виене на свят;
  • задух с минимална физическа активност;
  • усещане за учестен пулс, прекъсвания в работата на сърцето;
  • кървене от носа;
  • болка в епигастриума;
  • дискомфорт в гърдите.

При обективен преглед лекарят може да обърне внимание на пулса с ниско пълнене и склонността към ниско кръвно налягане и брадикардия. При палпация можете да определите устойчив апикален импулс, който се измества надолу и вляво..

Анализи и диагностика

  • Грубо изразен систоличен шум в областта на второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Шумът може да се проведе до върха на сърцето, до шийната вена и до сънните артерии. В края на първия тон се чува шум от средночестотно задвижване.
  • Щракване на отвора на аортната клапа под формата на допълнителен тон по време на систола, възниква непосредствено след първия тон и се чува добре в левия край на гръдната кост.
  • Слушане на 4-ти тон.
  • Парадоксална бифуркация на втория тон.

На електрокардиограмата се регистрират признаци на претоварване и хипертрофия на лявата камера (дълбока инверсия на Т-вълната и депресия на сегмента на ST в олово aVL и отводи на гърдите вляво). Освен това могат да бъдат записани AV-блокада от различна степен, блок от ляв сноп и увеличение на амплитудата на QRS комплекса.

Въз основа на резултатите от рентгенография на гръдния кош може да се подозира патология на аортната клапа дори в напреднали случаи. На снимките се вижда закръгляване на хипертрофирания връх, има калцификация на клапите, дилатация на възходящата част на аортата, разположена дистално от стенозата.

EchoCG записи:

  • удебелени, неактивни, фиброзни клапани;
  • удебеляване на стените на лявата камера и междукамерната преграда;
  • Доплер - градиент на високо налягане в трансвалва.

Лечение на аортна стеноза

На всички пациенти, диагностицирани със стеноза на аортната клапа, дори без никакви клинични симптоми, се препоръчва:

  • постоянно диспансерно наблюдение;
  • ограничаване на физическата активност;
  • предприемане на мерки за предотвратяване на развитието на инфекциозен ендокардит - за бактериална инфекция деформираните клапани на клапата са най-лесната цел;
  • редовно симптоматично, постсимптоматично лечение.

С неефективността на консервативната терапия и увеличаването на симптомите на сърдечна недостатъчност се препоръчва хирургично лечение. Операцията се извършва под обща анестезия, а нейният вид зависи от степента на увреждане на клапата.

Показания за операция

Подмяна на клапана се препоръчва за всички пациенти с нарастващи симптоми. Аортната стеноза може да се оперира и при асимптоматичен пациент с висок градиент на трансвалвуларно налягане над 60 mm Hg. Чл., С площ на отваряне над 0,6 квадратни сантиметра, се формира клапна и коронарна патология преди да се образува декомпенсация на лявата камера.

Аортна стеноза

Аортната стеноза представлява стесняване на аортния отвор в областта на клапата, което възпрепятства изтичането на кръв от лявата камера. Аортната стеноза в стадия на декомпенсация се проявява със световъртеж, припадък, умора, задух, пристъпи на ангина пекторис и задушаване. В процеса на диагностициране на аортна стеноза се вземат предвид ЕКГ данни, ехокардиография, рентгенография, вентрикулография, аортография, сърдечна катетеризация. При аортна стеноза те прибягват до балонна валвулопластика, подмяна на аортната клапа; възможностите за консервативно лечение на този дефект са много ограничени.

  • Класификация на аортната стеноза
  • Причини за аортна стеноза
  • Хемодинамични нарушения при аортна стеноза
  • Симптоми на аортна стеноза
  • Диагностика на аортна стеноза
  • Лечение на аортна стеноза
  • Прогнозиране и профилактика на аортна стеноза
  • Цени на лечение

Главна информация

Аортната стеноза или стеноза на аортния отвор се характеризира със стесняване на изходящия тракт в областта на аортната полулунна клапа, което затруднява систолното изпразване на лявата камера и рязко увеличава градиента на налягане между камерата и аортата. Делът на аортната стеноза в структурата на други сърдечни дефекти възлиза на 20-25%. Аортната стеноза е 3-4 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Изолираната аортна стеноза в кардиологията е рядка - в 1,5-2% от случаите; в повечето случаи този дефект се комбинира с други клапни дефекти - митрална стеноза, аортна недостатъчност и др..

Класификация на аортната стеноза

По произход се разграничават вродена (3-5,5%) и придобита аортна стеноза. Като се има предвид локализацията на патологичното стесняване, аортната стеноза може да бъде подклапна (25-30%), надклапна (6-10%) и клапна (около 60%).

Тежестта на аортната стеноза се определя от градиента на систолното налягане между аортата и лявата камера, както и зоната на отвора на клапата. При лека аортна стеноза от 1-ва степен площта на отвора е от 1,6 до 1,2 cm² (при норма 2,5-3,5 cm²); градиентът на систоличното налягане е в рамките на 10–35 mm Hg. Изкуство. Говори се за умерена аортна стеноза от II степен с площ на отваряне на клапана от 1,2 до 0,75 cm² и градиент на налягане от 36–65 mm Hg. Изкуство. Тежка аортна стеноза от III степен се отбелязва със стесняване на площта на отвора на клапата под 0,74 cm² и увеличаване на градиента на налягане над 65 mm Hg. ул.

В зависимост от степента на хемодинамични нарушения аортната стеноза може да протича по компенсиран или декомпенсиран (критичен) клиничен вариант, във връзка с който има 5 етапа.

I етап (пълна компенсация). Аортната стеноза може да бъде открита само чрез аускултация, степента на стесняване на аортния отвор е незначителна. Пациентите се нуждаят от динамично наблюдение от кардиолог; хирургично лечение не е показано.

II етап (латентна сърдечна недостатъчност). Оплаквания от бърза умора, задух при умерено физическо натоварване, световъртеж. Признаците на аортна стеноза се определят чрез ЕКГ и рентгеново изследване, градиент на налягането в диапазона 36–65 mm Hg. Чл., Който служи като индикация за хирургична корекция на дефекта.

III етап (относителна коронарна недостатъчност). Типично засилено задух, ангина пекторис, припадък. Градиентът на систоличното налягане надвишава 65 mm Hg. Изкуство. На този етап е възможно и необходимо хирургично лечение на аортна стеноза.

IV етап (тежка сърдечна недостатъчност). Нарушено от диспнея в покой, нощни пристъпи на сърдечна астма. Хирургичната корекция на дефекта в повечето случаи вече е изключена; при някои пациенти сърдечната хирургия е потенциално възможна, но с по-малък ефект.

Етап V (терминал). Сърдечната недостатъчност прогресира стабилно, изразяват се задух и синдром на оток. Лечението с лекарства може да постигне само краткосрочно подобрение; хирургичната корекция на аортна стеноза е противопоказана.

Причини за аортна стеноза

Придобитата аортна стеноза най-често се дължи на ревматични лезии на клапаните. В този случай клапаните на клапаните се деформират, срастват, стават плътни и твърди, което води до стесняване на клапанния пръстен. Придобитата аортна стеноза може да бъде причинена и от атеросклероза на аортата, калцификация (калцификация) на аортната клапа, инфекциозен ендокардит, болест на Paget, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Вродена аортна стеноза се наблюдава при вродено стесняване на аортния отвор или аномалии в развитието - бикуспидална аортна клапа. Вроденото заболяване на аортната клапа обикновено се появява преди 30-годишна възраст; придобити - в по-напреднала възраст (обикновено след 60 години). Тютюнопушенето, хиперхолестеролемията, артериалната хипертония ускоряват образуването на аортна стеноза.

Хемодинамични нарушения при аортна стеноза

При аортна стеноза се развиват груби нарушения на интракардиалната и след това обща хемодинамика. Това се дължи на трудното изпразване на кухината на лявата камера, в резултат на което има значително увеличение на градиента на систоличното налягане между лявата камера и аортата, което може да достигне от 20 до 100 или повече mm Hg. ул.

Функционирането на лявата камера в условия на повишен стрес е придружено от нейната хипертрофия, степента на която от своя страна зависи от тежестта на стесняване на аортния отвор и продължителността на дефекта. Компенсаторната хипертрофия осигурява дългосрочно запазване на нормалния сърдечен дебит, което инхибира развитието на сърдечна декомпенсация.

Въпреки това, при аортна стеноза, нарушение на коронарната перфузия възниква достатъчно рано, свързано с повишаване на крайното диастолично налягане в лявата камера и компресия на субендокардиалните съдове от хипертрофирания миокард. Ето защо при пациенти с аортна стеноза признаци на коронарна недостатъчност се появяват много преди началото на сърдечната декомпенсация..

Тъй като контрактилността на хипертрофираната лява камера намалява, ударният обем и фракцията на изтласкване намаляват, което е придружено от миогенна дилатация на лявата камера, повишаване на крайното диастолично налягане и развитие на систолна дисфункция на лявата камера. На този фон налягането в лявото предсърдие и белодробната циркулация се повишава, т.е.развива се артериална белодробна хипертония. В този случай клиничната картина на аортната стеноза може да се влоши от относителната недостатъчност на митралната клапа ("митрализация" на аортната клапа). Високото налягане в системата на белодробната артерия естествено води до компенсаторна хипертрофия на дясната камера и след това до тотална сърдечна недостатъчност..

Симптоми на аортна стеноза

На етапа на пълна компенсация на аортната стеноза пациентите дълго време не изпитват осезаем дискомфорт. Първите прояви са свързани със стесняване на аортния отвор до около 50% от лумена му и се характеризират с задух при натоварване, бърза умора, мускулна слабост, сърцебиене.

На етапа на коронарна недостатъчност се присъединяват замайване, припадък с бърза промяна в положението на тялото, пристъпи на ангина пекторис, пароксизмална (нощна) задух, в тежки случаи - атаки на сърдечна астма и белодробен оток. Прогностично неблагоприятната комбинация от ангина пекторис със синкоп и особено - добавянето на сърдечна астма.

С развитието на деснокамерна недостатъчност, оток, усещане за тежест в десния хипохондриум. Внезапна сърдечна смърт с аортна стеноза настъпва в 5-10% от случаите, главно при възрастни хора с изразено стесняване на отвора на клапата. Усложненията на аортната стеноза могат да включват инфекциозен ендокардит, исхемични нарушения на мозъчната циркулация, аритмии, AV блокове, инфаркт на миокарда, стомашно-чревно кървене от долната част на храносмилателния тракт..

Диагностика на аортна стеноза

Появата на пациент с аортна стеноза се характеризира с бледност на кожата ("аортна бледност"), поради тенденция към периферни вазоконстрикторни реакции; в по-късните етапи може да се отбележи акроцианоза. Периферният оток се открива при тежка аортна стеноза. При перкусия се определя разширяването на границите на сърцето наляво и надолу; при палпация се усеща изместване на апикалния импулс, систоличен тремор в яремната ямка.

Аускултаторните признаци на аортна стеноза са груб систоличен шум над аортата и над митралната клапа, заглушаване на I и II звуци на аортата. Тези промени се записват и с фонокардиография. Според данни от ЕКГ се определят признаци на хипертрофия на лявата камера, аритмии и понякога блокада.

По време на периода на декомпенсация рентгенографиите разкриват увеличаване на сянката на лявата камера под формата на удължаване на дъгата на левия контур на сърцето, характерна аортна конфигурация на сърцето, постстенотична дилатация на аортата, признаци на белодробна хипертония. Ехокардиографията открива удебеляване на клапите на аортната клапа, ограничавайки амплитудата на движение на клапаните на клапата в систола, хипертрофия на стените на лявата камера.

За да се измери градиентът на налягането между лявата камера и аортата, сърдечните кухини се сондират, което позволява непряко да се прецени степента на аортна стеноза. Вентрикулографията е необходима за откриване на съпътстваща митрална регургитация. Аортографията и коронарната ангиография се използват за диференциална диагноза на аортна стеноза с аневризма на възходящата аорта и коронарна артериална болест..

Лечение на аортна стеноза

Всички пациенти, вкл. с асимптоматична, напълно компенсирана аортна стеноза, трябва да се следи внимателно от кардиолог. Препоръчва се да имат EchoCG на всеки 6-12 месеца. Този контингент от пациенти, за да се предотврати инфекциозен ендокардит, изисква превантивни антибиотици преди зъболечение (лечение на кариес, екстракция на зъби и др.) И други инвазивни процедури. Управлението на бременността при жени с аортна стеноза изисква внимателно проследяване на хемодинамичните параметри. Индикация за прекъсване на бременността е тежка степен на аортна стеноза или увеличаване на признаци на сърдечна недостатъчност.

Медикаментозната терапия за аортна стеноза е насочена към елиминиране на аритмии, предотвратяване на коронарна артериална болест, нормализиране на кръвното налягане, забавяне на прогресията на сърдечната недостатъчност.

Радикалната хирургична корекция на аортна стеноза е показана при първите клинични прояви на дефекта - появата на задух, ангинална болка, синкоп. За тази цел може да се използва балонна валвулопластика - ендоваскуларна балонна дилатация на аортна стеноза. Тази процедура обаче често е неефективна и е придружена от последващ рецидив на стеноза. В случай на леки промени в листовките на аортната клапа (по-често при деца с вродени дефекти) се използва отворено хирургично възстановяване на аортна клапа (валвулопластика). При детската сърдечна хирургия често се извършва операция на Рос, която включва трансплантация на белодробна клапа в аортната позиция.

При подходящи показания те прибягват до пластична хирургия на надклапна или подклапна аортна стеноза. Основният метод за лечение на аортна стеноза днес е подмяна на аортна клапа, при която засегнатата клапа се отстранява напълно и се замества с механичен аналог или ксеногенна биопротеза. Пациентите с изкуствена клапа изискват антикоагулация през целия живот. През последните години се практикува перкутанна подмяна на аортна клапа.

Прогнозиране и профилактика на аортна стеноза

Аортната стеноза може да бъде асимптоматична в продължение на много години. Появата на клинични симптоми значително увеличава риска от усложнения и смъртност.

Основните, прогностично значими симптоми са ангина пекторис, припадък, лявокамерна недостатъчност - в този случай средната продължителност на живота не надвишава 2-5 години. При навременно хирургично лечение на аортна стеноза 5-годишната преживяемост е около 85%, 10-годишната - около 70%.

Мерките за профилактика на аортна стеноза се свеждат до профилактика на ревматизъм, атеросклероза, инфекциозен ендокардит и други фактори, допринасящи за това. Пациентите с аортна стеноза подлежат на клиничен преглед и наблюдение от кардиолог и ревматолог.

Аортна (клапна) стеноза (I35.0)

Версия: Наръчник за болести на MedElement

Главна информация

Кратко описание

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация


По произход:
- вродени (малформации);
- придобити.

По локализация:
- подклапан;
- клапан;
- надклапан.

По степен на нарушение на кръвообращението:
- компенсирани;
- декомпенсиран (критичен).

Според тежестта (определена от площта на отвора на клапата и от градиента на систоличното налягане (GDM) между лявата камера и аортата):

- умерена стеноза - с GDM 1 cm 2 (норма 2,5-3,5 cm 2);
- тежка стеноза - с GDM 50-80 mm Hg. (площ 1-0,7 cm 2);
- остра стеноза - с GDM> 80 mm Hg;
- критична стеноза - с GDM до 150 mm Hg. (площ 0,7-0,5 cm 2).

Аортна стеноза - ACC / ANA критерии (American College of Heart / American Heart Association)

ЗнакЛесноУмереноТежка

Дебит (m / s)

Среден градиент (mmHg)

Площ на отваряне на клапана (cm 2)

Индекс на площта на отваряне на клапана (cm 2 / m 2)

Етиология и патогенеза


Клапната аортна стеноза може да бъде причинена по няколко причини:
- вродена аортна стеноза;
- ревматизъм;
- бикуспидална аортна клапа;
- изолирана калцификация Калцификация (син. калцификация, калцификация) - отлагане на калциеви соли в телесните тъкани
аортна клапа (сенилна аортна стеноза).


Ревматичната аортна стеноза обикновено се свързва с аортна регургитация и дефекти на митралната клапа. Ревматизмът е рядка причина за тежка изолирана аортна стеноза в развитите страни.

Подклапната аортна стеноза (субаортална стеноза) е вродена малформация (може да не присъства при раждането). Обикновено има мембрана с отвор под аортната клапа в изходящия тракт на лявата камера. Тази мембрана често влиза в контакт с предната митрална листовка. По-рядко запушването се причинява не от мембраната, а от мускулния хребет в изходящия тракт на лявата камера.
Патогенезата на подклапна аортна стеноза е неясна. Общоприето е, че това е адаптивна реакция поради хемодинамични нарушения в изходящия тракт на лявата камера..
Подклапната аортна стеноза може да се комбинира с други обструктивни дефекти на лявото сърце (коарктация на аортата, със синдром на Шон и др.).

Надноклапалната аортна стеноза е рядкост. Запушването е разположено над клапана във възходящата аорта. Той може да се развие в резултат на отлагане на липопротеини при тежки форми на наследствена хиперлипопротеинемия и може да бъде част от наследствени синдроми. Например синдром на Уилямс, който се характеризира с идиопатична хиперкалциемия, забавяне на развитието, нисък ръст, гротескни черти на лицето, множество стенози на аортата и клонове на белодробната артерия).


Патогенеза

Епидемиология

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Основните симптоми са:

1. Задух при натоварване. Задухът и умората се увеличават в хода на заболяването и постепенно ограничават работоспособността на пациентите.

2. Ангина пекторис. По-изразената пречка за притока на кръв от лявата камера увеличава силата на сърдечните контракции, в резултат на което пациентите започват да усещат сърдечен ритъм. Атаките на ангина пекторис се провокират от усилие и изчезват в покой (наблюдава се картина, подобна на ангина пекторис в рамките на коронарна болест на сърцето). Ангина пекторис се среща при приблизително 2/3 от пациентите с тежка (критична) аортна стеноза (половината от тях имат коронарна артериална болест).

Диагностика

Фонокардиография. Систоличният шум има характерна ромбовидна или веретенообразна форма.

Рентгеново изследване. Важно е. В ранните стадии се разкрива умерено разширяване на сърцето наляво и удължаване на дъгата на лявата камера със закръгляване на върха. С подчертано стесняване на аортния отвор и продължителен ход на дефекта, сърцето има типична аортна конфигурация. С "митрализацията" на дефекта (развитието на относителна недостатъчност на митралната клапа) се наблюдава увеличаване на размера на лявото предсърдие и поява на рентгенови признаци на застой в белодробната циркулация.

Показания за ехокардиография при аортна стеноза (Американски колеж по кардиология, 1998):
- диагностика и оценка на тежестта на аортната стеноза;
- оценка на размера на лявата камера, функцията и / или степента на хемодинамично нарушение;
- преоценка на пациенти, които имат симптоматична аортна стеноза;
- оценка на промените в хемодинамичните нарушения и камерната компенсация в динамиката при пациенти с диагноза аортна стеноза по време на бременност;
- преразглеждане на пациенти с компенсирана аортна стеноза и признаци на левокамерна дисфункция или хипертрофия.

Катетеризацията от дясната страна се използва, за да се добие представа за степента на компенсация на дефекта: тя ви позволява да определите налягането в лявото предсърдие, дясната камера и в белодробната артерия.
Лявата катетеризация се използва за определяне степента на стеноза на аортния отвор по протежение на систолния градиент между лявата камера и аортата.

Диференциална диагноза

Изисква се диференциална диагноза с дефекти и други сърдечни заболявания, при които се определя систоличен шум и хипертрофия на лявата камера.

В случай на неясна етиология на дефекта (особено при деца), първо се изключва вродена аортна стеноза. Характерните му проявления: идентифициране на признаци на дефект в ранна детска възраст, често комбинация с други вродени аномалии в развитието на сърдечно-съдовата система (незатваряне на артериалния канал, коарктация на аортата). Подобни прояви се отбелязват с дефект на интервентрикуларната преграда. За разграничаването му от аортната стеноза в някои случаи става необходимо да се изследва сърцето и вентрикулографията, които също са необходими за определяне на показанията за операция..

При възрастни диференциалната диагноза се провежда по-често с идиопатична хипертрофична субаортална стеноза, стеноза на отвора на белодробния ствол, по-рядко с митрална недостатъчност. Ехокардиографското изследване е от съществено значение за правилната диагноза..

Усложнения

Лечение

Показания за подмяна на аортна клапа при аортна стеноза

ИндикацияКлас

Тежка аортна стеноза с някакви симптоми

Тежка аортна стеноза, когато е показана за байпас на коронарна артерия (CABG), възходяща аортна хирургия или друга клапа

Тежка аортна стеноза с левокамерна систолна дисфункция (фракция на изтласкване на лявата камера

Тежка аортна стеноза с проява на симптомите по време на тест за физическо натоварване

Тежка аортна стеноза с понижено артериално налягане по време на теста за физическо натоварване в сравнение с изходното ниво, ако няма симптоми

Умерена аортна стеноза *, когато е показана за CABG, възходяща аортна хирургия или друга клапа

Тежка аортна стеноза с умерена калцификация на аортната клапа и увеличаване на пиковата скорост на S от 0,3 m / s годишно, ако няма симптоми

Аортна стеноза с градиент на ниско налягане през аортната клапа (

Тежка аортна стеноза с тежка хипертрофия на лявата камера (> 15 mm), несвързана с хипертония, ако е безсимптомна


* Умерената аортна стеноза е аортна стеноза с площ на отваряне на клапата 1,0-1,5 cm 2 (0,6-0,9 cm 2 / m2 телесна повърхност) или среден градиент на налягане на аортната клапа от 30-50 mm Hg... Изкуство. с непроменен кръвен поток през клапата.

Ранно заместване на аортната клапа - препоръчва се за всички симптоматични пациенти с тежка аортна стеноза (но те също са кандидати за операция).
Ако има среден градиент на налягането в аортната клапа> 40 mm Hg. Изкуство. теоретично няма долна граница за фракция на изтласкване за операция.
При нисък кръвен поток и нисък градиент на аортна стеноза (значително намалена фракция на изтласкване и среден градиент под 40 mm Hg), изборът на тактика на лечение е по-противоречив. Хирургическа интервенция се извършва при пациенти с доказан резерв на контрактилитет.

Балонна валвулопластика се разглежда като "мост" към операция при хемодинамично нестабилни пациенти с висок риск от операция или при пациенти със симптоматична тежка аортна стеноза, изискваща спешна некардиална операция.

Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия е неефективна при тежка аортна стеноза.

Цели за лечение на асимптоматична аортна стеноза: профилактика на коронарна болест на сърцето, поддържане на синусовия ритъм, нормализиране на кръвното налягане.

Целта на лечението при сърдечна недостатъчност: премахване на стагнацията в белодробната циркулация. Диуретиците се предписват с повишено внимание, тъй като твърде активното им приложение може да доведе до прекомерна диуреза, артериална хипотония, хиповолемия и спад на сърдечния дебит.
Нитратите могат да намалят притока на кръв към мозъка и да причинят припадък, така че трябва да се избягват или да се използват с повишено внимание.

Дигоксин се използва като симптоматично средство при систолна дисфункция на лявата камера и претоварване на обема, особено при предсърдно мъждене.

Вазодилататорите са противопоказани при аортна стеноза, тъй като намаляването на OPSS с ограничен сърдечен дебит може да доведе до припадък.

За суправалвуларна аортна стеноза, причинена от тежка хиперлипопротеинемия, може да се постигне намаляване на обструкцията след плазмафереза ​​с отстраняване на LDL.

Характеристики на фармакотерапията за аортна стеноза (съгласно препоръките на Европейското кардиологично дружество):
1. Необходима е промяна на рисковите фактори за атеросклероза. В същото време анализът на поредица от ретроспективни проучвания показа неяснотата на резултатите от употребата на статини и предимно ползите от АСЕ инхибиторите..
2. Няма лекарства, които могат да "забавят" операцията за аортна стеноза при симптоматични пациенти..
3. При наличие на сърдечна недостатъчност и противопоказания за операция могат да се използват следните лекарства: дигиталис, диуретици, АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори. Трябва да се избягват бета-блокери.
4. В случай на развитие на белодробен оток при пациенти с аортна стеноза, е възможно да се използва нитропрусид (с внимателно проследяване на хемодинамиката).
5. При съпътстваща артериална хипертония, дозите на антихипертензивните лекарства трябва да бъдат внимателно титрирани и кръвното налягане да се следи по-често..
6. Поддържането на синусовия ритъм и профилактиката на инфекциозния ендокардит са важни аспекти на лечението на пациенти с аортна стеноза..

Прогноза

Предотвратяване

Пациентите с асимптоматична аортна стеноза трябва да бъдат информирани за важността на своевременното уведомяване на лекаря за появата на всякакви клинични прояви на заболяването..
Понастоящем няма превантивни мерки, които биха могли да забавят прогресията на стесняване на аортния отвор при пациенти с асимптоматична аортна стеноза. Един от възможните методи за такава профилактика е назначаването на статини..

Медикаментозната терапия е насочена към предотвратяване на усложнения на заболяването и включва антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит и повтарящи се ревматични атаки. Уверете се, че пациентите с аортна болест на клапата са наясно с риска от развитие на инфекциозен ендокардит и са запознати с принципите на антибиотичната профилактика за дентални и други инвазивни процедури..

Аортна стеноза

Аортната стеноза (аортна стеноза) е стесняване на аортата в областта на аортната клапа, което я отделя от сърцето. В резултат на това се нарушава нормалното изтичане на кръв от лявата камера. Болестта се развива доста бавно. Често тази патология често се комбинира с увреждане на митралната клапа, която се намира между лявото предсърдие и лявата камера..

Аортната стеноза представлява 25% от всички сърдечни дефекти. По неясни причини заболяването засяга мъжете 3 пъти по-често, отколкото жените. 2% от хората над 65 години страдат от този дефект. И с възрастта процентът на хората с аортна стеноза се увеличава..

Причини за заболяването

Аортната стеноза може да бъде вродена или придобита.

Вродени патологии, образували се преди раждането на бебето, по-точно през първия триместър на бременността.

  1. Белег на съединителната тъкан под аортната клапа.
  2. Фиброзна диафрагма (филм) с отвор, който се развива над клапана.
  3. Ненормално развитие на клапата. Състои се от 2 листа вместо от 3.
  4. Еднокрилен клапан.
  5. Тесен аортен пръстен.
Тези промени могат да се появят при новородено от първите дни на живота. Но в повечето случаи подобни анатомични характеристики постепенно влошават кръвообращението и симптомите на заболяването се появяват до 30-годишна възраст.

Причини за развитие на придобита аортна стеноза

Системни заболявания, свързани с нарушен имунитет

  1. Ревматоиден артрит.
  2. Системен лупус еритематозус.
Тези заболявания водят до факта, че съединителната тъкан расте в мястото на закрепване на аортата към лявата камера, което стеснява лумена на аортата и пречи на отстраняването на кръвта от сърцето. В бъдеще калцият се отлага по-бързо в засегнатите области, което допълнително стеснява канала и прави клапаните на клапата нееластични.

Инфекциозни заболявания, свързани с бактерии или вируси

  1. Деформиране на остеита - увреждане на костите.
  2. Инфекциозен ендокардит - възпаление на вътрешната обвивка на сърцето.
Инфекцията се разпространява чрез кръвта през тялото и микроорганизмите се установяват вътре в сърдечните камери. Те се размножават и образуват колонии, които след това са покрити със съединителна тъкан. В резултат на това израстъци, подобни на полипи, се появяват в различни части на сърцето, главно върху клапанните клапи. Те правят клапите на клапите дебели и масивни и могат да ги накарат да се излекуват.

Болести, свързани с метаболитни нарушения

  1. Диабет.
  2. Хронично бъбречно заболяване.
В повечето случаи тези състояния водят до мускулни промени и отлагане на калций в отвора на аортата. Стената на аортата губи своята еластичност и се удебелява. В този случай клапаните на клапаните са леко засегнати и аортата става като пясъчен часовник..

Независимо от причините, които са довели до аортна стеноза, резултатът е винаги един и същ - притока на кръв е нарушен и всички органи имат недостиг на хранителни вещества. Това обяснява появата на симптоми на заболяването..

Симптоми и външни признаци

Обикновено отворът е 2,5-3,5 cm 2. В началните етапи, когато стеснението е незначително, аортната стеноза е асимптоматична (I степен, отвор 1,6 - 1,2 cm 2). Първите признаци на заболяването се появяват, когато клапанният пръстен се стесни до 1,2 - 0,75 cm 2 (II степен). През този период задухът по време на тренировка може да е обезпокоителен. Когато размерът на лумена достигне 0,5 - 0,74 cm 2 (III степен), възникват сериозни нарушения на кръвообращението.

За да определят степента на аортна стеноза, лекарите използват специален индикатор - градиент на налягането. Той характеризира разликата в кръвното налягане преди аортната клапа, в лявата камера и след нея, в аортата. Когато няма стесняване и кръвта се влива в аортата без препятствия, разликата в налягането е минимална. Но колкото по-изразена е стенозата, толкова по-висок е градиентът на налягането..

Степен I: 10 - 35 mm Hg. ул.
II степен: 36 - 65 mm Hg. ул
III степен: над 65 mm Hg. ул.

Състояние на здравето при аортна стеноза III степен:

  • бледност на кожата;
  • бърза умора;
  • задух при натоварване;
  • болка в гърдите по време на физически и психически стрес;
  • нарушения на сърдечния ритъм - аритмия;
  • сърцебиене;
  • кашлица, несвързана с респираторни заболявания и астматични пристъпи;
  • припадък, който не е свързан с усилие и стрес;
  • увеличен черен дроб;
  • подуване на крайниците.
Обективни симптоми, които лекарят открива
  • бледност на кожата, свързана със спазъм на малки съдове на кожата. Това е резултат от факта, че сърцето изхвърля недостатъчно кръв в артериите и те рефлекторно се свиват;
  • пулсът е бавен (по-малко от 60 удара в минута), рядък и слабо запълнен;
  • на гърдите лекарят сондира тремора, който се появява поради факта, че кръвта преминава през тесен отвор в аортата. В същото време притокът на кръв създава турбуленции, които лекарят усеща под ръка, като вибрация;
  • слушането с фонендоскоп (епруветка) разкрива сърдечен шум и отслабен звук от затваряне на аортните клапи, който се чува ясно при здрави хора;
  • в белите дробове се чуват влажни хрипове;
  • при потупване не е възможно да се определи разширяването на сърцето, въпреки че стената на лявата камера се удебелява.

Данни за инструментално изследване за аортна стеноза

Диагностика

Електрокардиограма ЕКГ
Широко и достъпно проучване на сърцето, основано на регистрацията на електрически импулси, които се появяват по време на неговата работа. Те са написани на хартиена лента под формата на прекъсната линия. Всеки зъб разказва за разпределението на биотоковете в различни части на сърцето. При стеноза на аортния отвор се разкриват следните промени:

  • уголемяване и претоварване на лявата камера;
  • увеличаване на лявото предсърдие;
  • нарушения в проводимостта на биотокове в стената на лявата камера;
  • при тежки случаи на нарушения на сърдечния ритъм.
Рентгенова снимка на гръдния кош
Изследване, при което лъч рентгенови лъчи преминава през тъканите на тялото и се абсорбира неравномерно от тях. В резултат на това е възможно да се получат изображения на органи върху рентгенов филм и да се определи дали има промени, свързани със заболяването:
  • отлагания на калций върху листовките на аортната клапа;
  • разширяване на аортата над стеснената област;
  • потъмняване в белите дробове - признаци на оток;
Ехокардиография (ехокардиография или ултразвук на сърцето)
Безвреден и безболезнен сърдечен преглед, който няма противопоказания. Тя се основава на свойствата на ултразвука, който прониква в тъканите, частично се абсорбира и разпръсква там. Но повечето от ултразвуковите вълни се отразяват и записват от специален сензор. Той преобразува ултразвуковото ехо в изображение, което ви позволява да видите работата на органа в реално време. За да се проучат възможно най-точно промените в сърцето, то се изследва от различни ъгли. В този случай се разкриват следните промени:
  • стесняване на аортния отвор;
  • увеличаване на стените на лявата камера;
  • отлагания на калций върху листовките на аортната клапа;
  • неизправност на клапана.
Доплер ехокардиография
Един от видовете ултразвук, който ви позволява да изучавате движението на кръвта в сърцето. Сензорът е като радар, който улавя движението на големи кръвни клетки. Това дава възможност да се определи разликата в налягането в лявата камера и аортата. При аортна стеноза тя надвишава 30 mm Hg. ул.

Сърдечна катетеризация
Методът за изучаване на сърцето отвътре. Тънка, гъвкава тръба се вкарва в голям кръвоносен съд на бедрото или предмишницата, който лесно преминава към сърцето ви. Лекарят контролира напредъка на сондата с помощта на рентгеново оборудване, което показва в реално време къде е катетърът. Той може косвено да измерва налягането в аортата и лявата камера. Диагнозата се потвърждава от следните данни:

  • налягането във вентрикула се увеличава, но в аортата, напротив, намалява;
  • стесняване на аортния отвор;
  • нарушение на изтичането на кръв от лявата камера.
Коронарография
Най-точният метод за изследване на кръвоносните съдове, които снабдяват сърцето с кръв. Изследването се провежда едновременно със сърдечната катетеризация при хора над 35 години. На тази възраст започват нарушения в работата на сърдечните съдове. Контрастното вещество, което абсорбира рентгеновите лъчи, се инжектира в кръвта през лумена в сондата. Благодарение на това свойство е възможно да се види какво се случва в коронарните съдове на сърцето на рентгенова снимка. Проучването помага да се идентифицират:
  • намаляване на лявокамерната кухина;
  • удебеляване на стените му;
  • деформация и нарушена подвижност на клапаните на клапата;
  • запушване на сърдечните артерии;
  • увеличаване на диаметъра на аортата.

Лечение на аортна стеноза

Медикаментозно лечение

Ако се появят признаци на заболяване, лекарят ще препоръча прием на сърдечни гликозиди и диуретици. Те не могат да разширят лумена на аортата, но подобряват кръвообращението и сърдечното състояние. За разлика от други заболявания, водещи до сърдечна недостатъчност, бета-блокерите и сърдечните гликозиди с повишено внимание не се препоръчват при аортна стеноза.

Допаминергични лекарства: допамин, добутамин
Те подобряват работата на сърцето, принуждавайки го да се свива по-активно. В резултат на това налягането в аортата и други артерии се повишава и кръвта циркулира по-добре в тялото. Тези лекарства се прилагат интравенозно: 25 mg допамин се разреждат в 125 ml глюкозен разтвор.

Диуретици: Торасемид (Trifas, Torsid)
Ускорява елиминирането на водата от тялото, това спомага за намаляване на натоварването на сърцето, трябва да изпомпва по-малко кръв. Отокът изчезва, става по-лесно да се диша. Тези средства са щадящи и могат да се приемат ежедневно за дълго време. Предписвайте 5 mg веднъж дневно сутрин.

Вазодилататори: нитроглицерин
Приема се за облекчаване на болката в сърцето. Той се абсорбира под езика, за да ускори ефекта. Но при аортна стеноза нитроглицеринът и други нитрати могат да причинят усложнения. Следователно те се приемат само по предписание на лекар..

Антибиотици: Цефалексин, Цефадроксил
Те се използват за предотвратяване на инфекциозен ендокардит (възпаление на вътрешната лигавица на сърцето) преди посещение на зъболекар, бронхоскопия и други манипулации. Нанесете веднъж 1 g един час преди процедурата.

Хирургия

Хирургията е най-ефективното лечение за аортна стеноза. Трябва да се извърши, преди да се развие левокамерна недостатъчност, в противен случай рискът от усложнения по време на операцията значително се увеличава.

На каква възраст е по-добре да се прави операция за вродена аортна стеноза

Необходимо е да се премахне причината за стесняване на аортния отвор, преди да настъпят необратими промени в сърцето, и то да се износва от преумора. Ето защо, ако е родено дете със стеноза III степен, тогава операцията се извършва през първите месеци. Ако стенозата е незначителна, тогава тя се извършва след края на периода на растеж, след 18 години.

Видове операции

  1. Аортна балонна валвулопластика

Тази процедура се счита за ниско травматичен метод за хирургично лечение на аортна стеноза. Катетър с балон се прокарва през голяма артерия към аортната клапа. Лекарят контролира всичко, което се случва с рентгеновата апаратура. Когато балонът е на правилното място, той бързо се надува. По този начин е възможно да се увеличи луменът с 50% и да се подобри изтичането на кръв от лявата камера..

Показания за операция

  • вродена аортна стеноза при деца - уникуспидална или бикуспидална клапа;
  • при възрастни преди трансплантация на клапа, ако отворът е по-малък от 1 cm;
  • жени по време на бременност;
  • като единственото възможно лечение при хора с тежки съпътстващи заболявания, при които операцията за смяна на клапа е противопоказана.
Предимства на метода
  • нискотравматична операция;
  • добре се понася на всяка възраст;
  • периодът на възстановяване отнема от няколко дни до две седмици.
Недостатъци на метода
  • ефективност при възрастни 50%;
  • има голяма вероятност отворът на клапана отново да се стесни;
  • не може да се извърши, ако на клапаните има отлагания на калций;
  • не изпълнявайте, ако има кръвни съсиреци или възпаление в сърцето.
  • Ремонт на клапани, дисекция на съединени секции на клапани (комисури)

    Хирургът прави разрез в гърдите, свързва машина, която изпомпва кръв вместо сърцето. След това лекарят прави разрез на лявата камера и дисектира със скалпел снадените участъци на клапата, стесняващи входа на аортата..

    Показания за операция

    • тежки симптоми на аортна стеноза;
    • деца и юноши, които нямат симптоми на заболяването, но има признаци на нарушен отток на кръв от лявата камера;
    • дупката е значително стеснена и нейната площ е по-малка от 0,6 cm 2 на 1 m 2 от повърхността на тялото;
    • разликата в налягането между лявата камера и аортата е 50 mm Hg. Изкуство, но в същото време изтичането на кръв от сърцето не се нарушава.
    Предимства на операцията
    • намалява симптомите на заболяването;
    • запазва собствен клапан;
    • ниска смъртност.
    Недостатъци на операцията
    • След операцията могат да се появят отлагания на съединителна тъкан върху клапаните на клапата. Листчетата се свиват, причинявайки многократно стесняване на аортния отвор;
    • премахването на области, където имаше калциеви отлагания, нарушава работата и причинява недостатъчност на аортната клапа;
    • операцията изисква свързване на машина за сърдечно-белия дроб.
  • Подмяна на аортната клапа

    Хирургът прави дисекция на гръдния кош и премахва стеснената част на аортата заедно с повредената клапа. На негово място се поставя нов клапан.

    Показания за операция

    • площта на аортния отвор е по-малка от 1 cm;
    • тежка стеноза на аортния отвор с припадък и признаци на сърдечна недостатъчност (хрипове в белите дробове, кашлица, задух, оток, бледност, болка в сърцето);
    • стесняването на аортната клапа е придружено от проблеми с други сърдечни клапи или коронарни съдове;
    • аритмия на вентрикулите;
    • само 50% от кръвта се изхвърля от лявата камера;
    • понижено кръвно налягане в артериите по време на тестове за упражнения.
    Предимства
    • елиминира симптомите на заболяването;
    • подобрява състоянието на сърцето и неговите кръвоносни съдове;
    • операцията е ефективна дори в напреднала възраст и при всякакви лезии на клапата.
    недостатъци
    • изисква отваряне на сандъка;
    • дълъг период на възстановяване;
    • може да се наложи повторна операция;
    • не изпълнявайте, ако има тежки хронични заболявания на бъбреците, белите дробове и черния дроб или са се развили необратими промени в сърцето.
  • За протезиране:
    1. Собствена присадка от белодробна клапа - операция на Рос. Вместо това в белодробната артерия се поставя изкуствена клапа. Autograft се дава на деца и юноши. Продължава да расте, не се износва и не води до образуване на кръвни съсиреци. Такава операция обаче се счита за доста сложна и отнема около 7 часа..
    2. Човешка клапа, взета от труп. Вкоренява се относително добре, не причинява образуване на кръвни съсиреци и не изисква приемане на разредители на кръвта - антикоагуланти. Той обаче ще се износва с времето. След 10-15 години ще е необходима операция, която да го замени. Следователно такива протези се поставят при възрастни хора..
    3. Говежди или свински перикардни клапи. Тези клапани също се износват, така че те се имплантират на хора над 60 години. Биологичните присадки не увеличават риска от образуване на кръвни съсиреци и хората не трябва да приемат антикоагуланти през цялото време. Това е особено важно, ако имате стомашна язва или други заболявания на стомашно-чревния тракт..
    4. Пластмасови клапани - механични протези. Съвременните материали практически не се износват и могат да издържат десетилетия. Но те допринасят за появата на кръвни съсиреци в сърцето и изискват използването на антикоагуланти (Варфарин, Синкумар) за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.
    Лекарят избира вида на операцията индивидуално, въз основа на възрастта и здравето. Успешната операция увеличава продължителността на живота с десетки години и дава възможност да се работи и да се живее нормален живот.

    Аортна стеноза при новородени

    Аортната стеноза при новородени (аортна стеноза) е стесняване на най-голямата артерия в тялото, която изтегля кръв от лявата камера на сърцето и я разпределя в тялото. Този сърдечен дефект се среща при 4 от 1000 бебета, при момчетата 3-4 пъти по-вероятно от момичетата.

    Стенозата може да се прояви в първите дни след раждането, ако аортният отвор е по-малък от 0,5 см. В 30% от случаите състоянието се влошава рязко с 5-6 месеца. Но при повечето пациенти симптомите на аортна стеноза се появяват постепенно в продължение на няколко десетилетия..

    Причини за вродена аортна стеноза

    Вродена аортна стеноза се появява при дете през първите 3 месеца след зачеването. Това може да доведе до:

    • наследствена склонност;
    • лоши навици на майката, лоша екология;
    • някои генетични заболявания на детето: синдром на Уилямс.
    Аортната стеноза при новородени може да бъде надклапна, клапна (80% от случаите) и подклапна. В този случай има такива отклонения в структурата на сърцето:

    • мембрана над клапана с тесен отвор в центъра или отстрани;
    • аномалии на клапата (единична или бикуспидална клапа);
    • трикуспидална клапа със слети венчелистчета и асиметрични листовки;
    • стеснен аортен пръстен;
    • възглавница от съединителна и мускулна тъкан, разположена под аортната клапа в лявата камера.
    Ако клапата се състои от една листовка, състоянието на новороденото е много сериозно и е необходимо спешно лечение. В други случаи заболяването се развива постепенно. Калцият се отлага върху клапаните на клапата, съединителната тъкан расте и аортният отвор се стеснява.

    Симптоми и външни признаци на аортна стеноза при новородени

    Благополучие

    70% от децата с този вроден сърдечен дефект се чувстват нормално. Най-лошото здравословно състояние е при тези деца, чийто аортен отвор е по-малък от 0,5 cm - III степен на стеноза. Препятствието на кръвта да напуска лявата камера води до тежки проблеми с кръвообращението. Органите получават 2-3 пъти по-малко кръв от необходимото и изпитват кислороден глад.

    След затваряне на аортния канал между аортата и белодробната артерия (в рамките на 30 часа след раждането), състоянието на новороденото се влошава. Симптоми на тежка аортна стеноза при новородени:

    • бледност на кожата, понякога синьо обезцветяване на китките и около устата;
    • честа регургитация;
    • отслабване;
    • учестено дишане над 20 пъти в минута;
    • детето суче слабо, има задух.

    Обективни симптоми

    По време на прегледа педиатърът открива следните признаци на вродена аортна стеноза:

    • бледност на кожата;
    • тахикардия над 170 удара в минута;
    • пулсът на китките е почти невидим поради лошо запълване на артериите;
    • използвайки стетоскоп, лекарят слуша сърдечния шум;
    • ако новороденото е развило сепсис, тогава шумът практически отсъства поради слаби сърдечни контракции;
    • особеност на заболяването - шумът се чува в съдовете на шията;
    • под дланта на ръката лекарят усеща тремор на гърдите. Това е резултат от турбулентни течения и вихри в потока на кръвта в аортата;
    • колкото по-малък е отворът на аортната клапа, толкова по-ниско е кръвното налягане. Тя може да бъде различна от дясната и лявата ръка;
    • характерен признак на заболяването - симптомите се влошават с времето.

    Ако новороденото има дупка, по-голяма от 0,5 см, тогава дефектът може да е асимптоматичен. Единственият признак на заболяването в този случай е характерен сърдечен шум..

    Данни за инструментално изследване за аортна стеноза при новородени

    Диагностика

    Слушане на сърцето - аускултация
    Прослушването на сърцето със стетофондоскоп ви позволява да изучавате звуците, които се появяват по време на контракциите на вентрикулите и затварянето на клапаните на артериите, както и шума на кръвния поток през свободно затворените клапани и стеснената част на аортата. При аортна стеноза при новородени лекарят чува:

    • груб шум в сърцето и в артериите на врата, който се появява, когато кръвта преминава през стеснения отвор;
    • бърз и неравномерен сърдечен ритъм.
    Електрокардиография
    Метод за изследване на електрически токове в сърцето. Тя е безболезнена и напълно безвредна за детето. Електрическите потенциали, записани на хартиена лента под формата на прекъсната линия, дават на лекаря информация за работата на сърцето. Това проучване ви позволява да разберете сърдечната честота, натоварването, което изпитват предсърдията и вентрикулите, проводимостта на биотоците и общото състояние на сърдечния мускул. При стеноза на аортния отвор при новородени се появяват:
    • признаци на претоварване на лявата камера;
    • тахикардия (ускорен сърдечен ритъм) при новородено, повече от 170 удара в минута;
    • нарушения на сърдечния ритъм - аритмия;
    • рядко видими признаци на удебеляване на сърцето в лявата камера.
    Рентгенова снимка на гръдния кош
    Диагностичен метод с използване на рентгеново лъчение. Той преминава през тъканите и органите на човек и оставя изображение върху филма. По снимките можете да прецените как са разположени органите и промените, които се случват в тях. Безболезнен и широко използван метод, който ви позволява бързо да постигнете резултати. Неговият недостатък: детето получава малка доза лъчение и за да излезе картината ясно, бебето трябва да лежи неподвижно няколко секунди, което не винаги е възможно. Признаци на аортна стеноза при новородени:

    • уголемена лява страна на сърцето;
    • понякога признаци на конгестия в белите дробове, които изглеждат като потъмнели на снимката.
    Ехокардиография ECHOKG или ултразвук на сърцето
    Методът се основава на свойството на ултразвука да се отразява от органите и частично да се абсорбира от тях. Различни режими: M-, B-, доплер сонография и разположение на сензора в различни позиции ви позволяват да проучите подробно всички части на сърцето и работата му. Изследването не вреди на здравето на детето и не причинява дискомфорт. При новородени аортната стеноза се обозначава с:
    • деформирани листчета на аортната клапа;
    • намалено отваряне на аортния отвор;
    • появата на бурен кръвен поток в аортата. Турбуленция и вълни се появяват, когато кръвта се прокарва през стеснена област;
    • намаляване на кухината на лявата камера поради растежа на стените му;
    • промени в нивото на кръвното налягане в лявата камера и аортата по време на свиването на сърцето.
    Сърдечна катетеризация
    Изследване на сърцето с помощта на тънка тръба - катетър. Той се инжектира през съдовете в сърдечната кухина. С помощта на сонда можете да определите налягането в камерите на сърцето и да инжектирате контрастно вещество, след което се правят рентгенови лъчи. Те ви позволяват да определите състоянието на съдовете на сърцето и неговите структури. За новородени, изследването се извършва под обща анестезия. В тази връзка катетеризацията на новородените се прави рядко. Признаци на аортна стеноза:
    • стесняване на аортния отвор;
    • повишаване на налягането в лявата камера и намаляване на него в аортата.

    Лечение

    Без лечение смъртността от аортна стеноза през първата година от живота достига 8,5%. И 0,4% всяка следваща година. Ето защо е много важно да следвате препоръките на лекаря и да бъдете прегледани навреме..

    Ако няма нужда от спешна операция, тя може да бъде отложена до 18-годишна възраст, когато периодът на растеж приключва. В този случай ще бъде възможно да се инсталира изкуствен клапан, който не се износва и не изисква подмяна..

    Медикаментозно лечение
    Приемът на лекарства не елиминира проблема, но може да облекчи проявите на заболяването, да подобри сърдечната функция и да премахне конгестията в белите дробове.

    Простагландини (PGE)
    Тези вещества пречат на затварянето на патентния дуктус артериос. Те се прилагат през първия ден на онези деца, чийто аортен отвор е само няколко милиметра. В този случай връзката между аортата и белодробната артерия (patent ductus arteriosus) подобрява кръвообращението в белите дробове и храненето на органите. За да се запази отворен ductus arteriosus преди операцията, PGE 1 се прилага интравенозно с помощта на капкомер със скорост 0,002-0,2 μg / kg на минута.

    Диуретици или диуретици: фуроземид (Lasix)
    Назначавайте на новородени, ако има признаци на белодробен оток и дихателна недостатъчност. Лекарствата ускоряват отделянето на излишната вода с урината. Но в същото време тялото на детето губи и електролити - необходимите за живота минерали калий и натрий. Следователно, по време на лечението, периодично се правят изследвания на кръв и урина, за да се следи техният химичен състав. Диуретиците се предписват в следната доза: 0,5-3,0 mg на килограм тегло. Те се инжектират интравенозно, интрамускулно или през устата.

    Сърдечните гликозиди, адренергичните блокери, алдостероновите антагонисти и дигоксин рядко се предписват за аортна стеноза при новородени. Тези средства намаляват налягането в съдовете и с този дефект се намалява кръвното налягане в аортата и други артерии.

    Видове операции за аортна стеноза при новородени

    Хирургичното лечение е единственият ефективен метод за възстановяване на здравето на сърцето.
    Отговорът на въпроса: "на каква възраст трябва да се направи операцията?" се решава индивидуално и зависи от степента на стесняване на аортния отвор. Ако дупката е по-малка от 0,5 см и състоянието на детето е сериозно, тогава операцията се извършва през първите дни от живота. В някои случаи екип от кардиолози пътува директно до болницата. Но ако благосъстоянието на детето позволява, тогава те се опитват да извършат операцията в по-зряла възраст, но в същото време е необходимо да посещавате кардиолог 1-2 пъти годишно и да правите ултразвук на сърцето.

    Противопоказания за операцията са:

    1. Сепсис - отравяне на кръвта.
    2. Тежка левокамерна недостатъчност (недоразвитие или свръхрастеж на съединителна тъкан в стените й).
    3. Съпътстващи тежки заболявания на белите дробове, черния дроб и бъбреците.
    При новородени с аортна стеноза по-често се използва балонна валвулопластика, отколкото подмяна на аортната клапа.
    1. Балонна валвулопластика за аортна стеноза при новородени
      На голяма артерия в бедрото или предмишницата се прави малка дупка, през която се вкарва тънка сонда (катетър) с балон в края. Той преминава през съда до стеснената част на аортата. Целият процес протича под контрола на рентгеново оборудване. Когато балонът достигне желаното място, той бързо се надува до правилния размер. По този начин е възможно луменът на аортата да се разшири 2 пъти.

      Показания за

      • нарушения на изтичането на кръв от лявата камера;
      • исхемична болест, свързана с нарушено кръвообращение в стените на сърцето и влошаване на работата му;
      • разликата в налягането между лявата камера и аортата е 50 mm Hg. Изкуство.;
      • сърдечна недостатъчност - сърцето не изпомпва ефективно кръвта през съдовете и на органите на детето липсват хранителни вещества и кислород.
      Предимства
      • нискотравматична операция, при която няма нужда да отваряте гърдите;
      • понася се добре от децата;
      • минималният процент на усложнения;
      • кръвообращението веднага се подобрява;
      • периодът на възстановяване отнема няколко дни.
      недостатъци
      • невъзможно е да се извърши, ако има преценки в други части на аортата;
      • след няколко години отворът на аортата може отново да се стесни и ще се наложи повторна операция;
      • не е достатъчно ефективен за подклапна аортна стеноза;
      • в резултат на операцията може да възникне недостатъчност на аортната клапа и ще се наложи протезиране;
      • не е ефективен, ако има дефекти на други сърдечни клапи.
    2. Ремонт на аортната клапа при новородени
      Кардиохирургът прави разрез в средата на гръдния кош и временно спира сърцето. Чрез разрез в лявата камера лекарят дисектира слятите участъци на клапаните на клапата, които му пречат да се отвори напълно..

      Предимства

      • ви позволява да запазите своя собствен клапан. Не се износва и не изисква подмяна, когато детето порасне;
      • няма нужда да приемате антикоагуланти, за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци;
      • позволява на детето да води активен начин на живот в бъдеще.
      недостатъци
      • в някои случаи клапаните на клапата могат да растат отново;
      • изисква свързване на машина за сърдечно-белите дробове;
      • на гърдите на детето ще остане белег;
      • ще отнеме няколко месеца, за да се възстанови от операцията.
    3. Подмяна на аортна клапа при новородени
      На гърдите се прави разрез и големи съдове са свързани към машината сърце-бели дробове. Топлообменник се използва за понижаване на телесната температура на детето с около 10 градуса, за да се предотврати увреждане на мозъка от липса на кислород. След това клапанът се сменя.

      Видове протези:

      1. Биологична протеза за тяхното сърце от свине или говеда. Предимството е наличността, не е необходимо постоянно да приемате антикоагуланти. Недостатък - износва се в рамките на 10-15 години и изисква подмяна.
      2. Изкуствена протеза. Предимството е надеждност и дълъг експлоатационен живот. Недостатък - причинява кръвни съсиреци и изисква постоянно приемане на лекарства за разреждане на кръвта. Поради растежа на тялото клапата става малка и е необходима втора операция, за да се смени с по-голям имплант.
      3. Собствена трансплантация на клапан от белодробната артерия (операция на Рос). В белодробния ствол се поставя биологична протеза. Предимство - такъв клапан в аортата не се износва и расте с детето. Недостатъци: операцията е сложна и отнема много време, може да се наложи подмяна на клапана в белодробната артерия.
      Показания за операция
      • разликата в налягането между лявата камера и аортата е по-висока от 50 mm Hg. st;
      • аортният отвор е по-малък от 0,7 cm;
      • аортна аневризма или стесняване в различни части от нея;
      • увреждане на няколко сърдечни клапи;
      • стесняване под аортната клапа.
      Предимства на метода
      • по време на операцията лекарят може да премахне всички дефекти, които са се развили в сърцето;
      • операцията е ефективна при всякакви лезии на аортната клапа;
      • избягва недостатъчност на аортната клапа.
      недостатъци
      • операцията продължава 5-7 часа и изисква връзка с апарат за сърдечно-белите дробове;
      • след операцията на гърдите остава белег;
      • пълното възстановяване отнема 3-5 месеца.
    Въпреки че хирургичното лечение на аортна стеноза при новородени е свързано с някои рискове и предизвиква страх у родителите, то все още е единственият ефективен метод за възстановяване на здравето на детето. Съвременните технологии и уменията на лекарите позволяват на 97% от децата да живеят пълноценен активен живот в бъдеще..

    Вентрикулоперитонеално шунтиране за хидроцефалия (VP шунтиране)

    6 общи последици след комоцио