Антитромбоцитни агенти: списък с лекарства

Антитромбоцитните агенти са незаменим компонент при лечението на функционални класове на ангина на натоварване II - IV и постинфарктна кардиосклероза. Това се дължи на техния механизъм на действие. Представяме на вашето внимание списък с антитромбоцитни лекарства.

Механизъм на действие

Исхемичната болест на сърцето е придружена от образуването на атеросклеротични плаки по стените на артериите. Ако повърхността на такава плака е повредена, върху нея се утаяват кръвни клетки - тромбоцити, които покриват образувания дефект. В същото време от тромбоцитите се освобождават биологично активни вещества, стимулиращи по-нататъшното утаяване на тези клетки върху плаката и образуването на техните клъстери - тромбоцитни агрегати. Агрегатите се пренасят през коронарните съдове, което води до тяхното запушване. Резултатът е нестабилна стенокардия или инфаркт на миокарда.
Антитромбоцитните агенти блокират биохимичните реакции, водещи до образуването на тромбоцитни агрегати. По този начин те предотвратяват развитието на нестабилна ангина и миокарден инфаркт..

Превъртете

Следните антитромбоцитни средства се използват в съвременната кардиология:

• Ацетилсалицилова киселина (Аспирин, Тромбо-задник, Кардиаск, Плидол, Тромбопол);
• Дипиридамол (Курантил, Парседил, Тромбонил);
• Клопидогрел (Zylt, Plavix);
• Тиклопидин (Aklotin, Tagren, Tiklid, Tiklo);
• Ламифибан;
• Тирофибан (Агростат);
• Eptifibatid (Integrilin);
• Абциксимаб (ReoPro).

Съществуват и готови комбинации от тези лекарства, например Agrenox (дипиридамол + ацетилсалицилова киселина).

Ацетилсалицилова киселина

Това вещество инхибира активността на циклооксигеназата, ензим, който усилва реакциите на синтеза на тромбоксан. Последното е важен фактор за агрегацията на тромбоцитите (адхезия).
Аспиринът се предписва за първична профилактика на инфаркт на миокарда с функционални класове ангина пекторис II - IV, както и за профилактика на реинфаркт след предишно заболяване. Използва се след операции на сърцето и кръвоносните съдове за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Ефектът след поглъщане настъпва в рамките на 30 минути.
Лекарството се предписва под формата на таблетки от 100 или 325 mg за дълго време.
Страничните ефекти включват гадене, повръщане, коремна болка и понякога язвени лезии на стомашната лигавица. Ако пациентът първоначално е имал стомашна язва, употребата на ацетилсалицилова киселина е вероятно да развие стомашно кървене. Дългосрочната употреба може да бъде придружена от замаяност, главоболие или други нарушения на нервната система. В редки случаи има инхибиране на хемопоетичната система, кървене, увреждане на бъбреците и алергични реакции.
Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при ерозии и язви на стомашно-чревния тракт, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства, бъбречна или чернодробна недостатъчност, някои кръвни заболявания, хиповитаминоза К. Противопоказания са бременност, кърмене и възраст под 15 години.
Трябва да се внимава да се предписва ацетилсалицилова киселина при бронхиална астма и други алергични заболявания..
Когато се използва ацетилсалицилова киселина в малки дози, нейните странични ефекти не се изразяват значително. Още по-безопасно е употребата на лекарството в микрокристализирани форми ("Kolfarit").

Дипиридамол

Дипиридамолът инхибира синтеза на тромбоксан А2, увеличава съдържанието на цикличен аденозин монофосфат в тромбоцитите, който има антитромбоцитен ефект. В същото време разширява коронарните съдове.
Дипиридамолът се предписва главно при мозъчно-съдови заболявания за профилактика на инсулт. Посочва се и след операции на съдовете. При исхемична болест на сърцето лекарството обикновено не се използва, тъй като с разширяването на коронарните съдове се развива „феноменът на кражбата“ - влошаване на кръвоснабдяването на засегнатите области на миокарда поради подобрения кръвен поток в здравите сърдечни тъкани.
Лекарството се използва дълго време, на гладно, дневната доза се разделя на 3 - 4 приема.
Дипиридамол се използва също интравенозно по време на стрес ехокардиография.
Страничните ефекти включват диспепсия, зачервяване на лицето, главоболие, алергични реакции, мускулни болки, ниско кръвно налягане и повишен сърдечен ритъм. Дипиридамолът не причинява язви в стомашно-чревния тракт.
Лекарството не се използва при нестабилна ангина пекторис и остър миокарден инфаркт.

Тиклопидин

Тиклопидинът, за разлика от ацетилсалициловата киселина, не влияе върху активността на циклооксигеназата. Той блокира активността на тромбоцитните рецептори, отговорни за свързването на тромбоцитите с фибриноген и фибрин, в резултат на което интензивността на образуването на тромби е значително намалена. Антитромбоцитният ефект се проявява по-късно, отколкото след прием на ацетилсалицилова киселина, но е по-изразен.
Лекарството се предписва за профилактика на тромбоза при атеросклероза на съдовете на долните крайници. Използва се за предотвратяване на инсулти при пациенти с мозъчно-съдови заболявания. В допълнение, тиклопидин се използва след операция на коронарни съдове, както и в случаи на непоносимост или противопоказания за употребата на ацетилсалицилова киселина.
Лекарството се прилага орално по време на хранене два пъти дневно..
Странични ефекти: диспепсия (лошо храносмилане), алергични реакции, замаяност, чернодробна дисфункция. В редки случаи може да се появи кървене, левкопения или агранулоцитоза. Докато приемате лекарството, е необходимо редовно да наблюдавате чернодробната функция. Тиклопидин не трябва да се приема с антикоагуланти.
Лекарството не трябва да се приема по време на бременност и кърмене, чернодробни заболявания, хеморагичен инсулт, висок риск от кървене в случай на стомашна язва и 12 язва на дванадесетопръстника.

Клопидогрел

Лекарството необратимо блокира агрегацията на тромбоцитите, предотвратявайки усложненията на атеросклерозата на коронарните артерии. Предписва се след инфаркт на миокарда, както и след операции на коронарни съдове. Клопидогрел е по-ефективен от ацетилсалициловата киселина за предотвратяване на миокарден инфаркт, инсулт и внезапна коронарна смърт при пациенти с коронарна болест на сърцето.
Лекарството се прилага орално веднъж дневно, независимо от приема на храна..
Противопоказанията и страничните ефекти на лекарството са същите като при тиклопидин. По-малко вероятно е обаче клопидогрел да има неблагоприятен ефект върху костния мозък с развитието на левкопения или агранулоцитоза. Лекарството не се предписва на деца под 18-годишна възраст..

Блокери на тромбоцитни рецептори IIb / IIIa

В момента се извършва търсене на лекарства, които ефективно и избирателно потискат агрегацията на тромбоцитите. Клиниката вече използва редица съвременни лекарства, които блокират тромбоцитните рецептори - ламифибан, тирофибан, ептифибатид.
Тези лекарства се прилагат интравенозно при остър коронарен синдром, както и по време на перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика.
Страничните ефекти включват кървене и тромбоцитопения.
Противопоказания: кървене, съдови и сърдечни аневризми, значителна артериална хипертония, тромбоцитопения, чернодробна или бъбречна недостатъчност, бременност и кърмене.

Абциксимаб

Това е съвременно антитромбоцитно средство, което е синтетично антитяло към тромбоцитни рецептори IIb / IIIa, които са отговорни за свързването им с фибриноген и други адхезивни молекули. Лекарството причинява изразен антитромботичен ефект.
Действието на лекарството при интравенозно приложение се проявява много бързо, но не трае дълго. Използва се като инфузия заедно с хепарин и ацетилсалицилова киселина при остър коронарен синдром и хирургия на коронарните артерии.
Противопоказанията и страничните ефекти на лекарството са същите като при блокерите на тромбоцитни рецептори IIb / IIIa.

Антитромбоцитни средства - разредители на кръвта

Антитромбоцитните средства са група лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

Те действат по време на етапа на съсирване на кръвта, по време на който се получава слепване или агрегиране на тромбоцитите. Те инхибират (инхибират) свързването на тромбоцитите и не се получава съсирване. Различните лекарства от тази група имат различни механизми на действие за постигане на антитромбоцитен ефект..

Днес медицината използва както добре известни разредители на кръвта, така и съвременни лекарства, които имат по-малко противопоказания и по-слабо изразени странични ефекти. Фармакологията непрекъснато работи върху нови лекарства, чиито характеристики ще бъдат по-добри от предишните..

Когато назначи

Основните показания за прием на антитромбоцитни средства са както следва:

• Исхемична болест на сърцето (исхемия).
• Транзисторни исхемични атаки.
• Нарушения на мозъчното кръвообращение, профилактика на исхемични инсулти, пост-исхемичен инсулт.
• Хипертонична болест.
• Състояние след операция на сърцето.
• Заличаващи заболявания на съдовете на краката.

Противопоказания

Различните лекарства могат да имат различни противопоказания. Общите включват следното:

• Нарушения в работата на черния дроб и бъбреците с подчертан характер.
• Язва на стомаха.
• Болести, свързани с риск от кървене.
• Сърдечна недостатъчност с тежки прояви.
• Хеморагичен инсулт.
• Бременност и време на кърмене.

Списък на антитромбоцитни агенти и тяхната класификация

Всички антитромбоцитни средства могат да бъдат разделени на групи:

1. Ацетилсалицилова киселина и нейните производни (Thrombo-AS, Aspirin cardio, Acecardol, Cardiomagnil, Aspikor, CardiASK) и други.
2. ADP-рецепторни блокери (клопидогрел, тиклопидин).
3. Инхибитори на фосфодиестеразата (Triflusal, Dipyridamole).
4. Блокери на гликопротеиновите рецептори (Lamifiban, Eptifibatid, Tirofiban, Abtsiximab).
5. Инхибитори на метаболизма на арахидоновата киселина (индобуфен, пикотамид).
6. Лекарства на основата на растението Гинко Билоба (Bilobil, Ginos, Ginkio).
7. Растения с антиагрегантни свойства (конски кестен, боровинки, женско биле, зелен чай, джинджифил, соя, червена боровинка, чесън, женшен, червена детелина, нар, жълт кантарион, лук и други).
8. Тази категория включва също витамин Е, който проявява същите свойства..

Сега - по-подробно за някои от най-често срещаните лекарства.

Аспирин

Първият в списъка е ацетилсалициловата киселина или аспиринът, най-известният агент, който се използва широко не само като антиагрегант, но и като противовъзпалително и антипиретично средство. Механизмът на действие на аспирина е да инхибира биосинтеза на тромбоксан А2, който се намира в тромбоцитите. По този начин процесът на адхезия се нарушава и кръвта се съсирва по-бавно. В големи дози ацетилсалициловата киселина действа и върху други фактори на коагулацията, което само усилва антикоагулантния ефект..

Аспиринът има различни показания, но най-често се предписва за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци. Лекарството се абсорбира добре в стомаха, екскретира се през бъбреците в рамките на 20 часа. Ефектът идва след половин час. Трябва да се приема само след хранене, в противен случай съществува риск от развитие на язва на стомаха. Предлага се под формата на хапчета.

Към горните противопоказания трябва да се добави бронхиална астма.

Аспиринът причинява много странични ефекти, включително:

• стомашни болки;
• гадене;
• стомашно-чревна язва;
• главоболие;
• алергии;
• нарушения във функционирането на бъбреците и черния дроб.

Клопидогрел

Това лекарство принадлежи към блокерите на ADP рецепторите. Той блокира свързването на аденозин трифосфат с рецепторите, като по този начин инхибира адхезията на тромбоцитите. В сравнение с други блокери на ADP рецепторите причинява по-малко алергии и странични ефекти от кръвта и стомашно-чревния тракт.

След перорално приложение лекарството се абсорбира бързо в стомашно-чревния тракт, след един час се отбелязва максималната концентрация в кръвта. Екскретира се с изпражненията и урината. Максималният ефект се постига за около седмица и може да продължи до 10 дни. Предлага се в таблетки.

Предотвратява образуването на кръвни съсиреци при сърдечно-съдови заболявания по-ефективно от аспирина.

Лекарството не трябва да се прилага заедно с директни и индиректни антикоагуланти. Противопоказанията по същество са същите, както при другите лекарства, принадлежащи към тази група..

Страничните ефекти включват алергии, жълтеница, аномалии в стомашно-чревния тракт, световъртеж.

Интегрилин (Ептифибатид)

Отнася се до антагонисти на IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. Пречи на свързването на фибриноген и плазмени коагулационни фактори с тромбоцитни рецептори, като по този начин инхибира адхезията на тромбоцитите. Няма ефект върху APTT и протромбиновото време. Действията му са обратими и след няколко часа функциите им се връщат към тромбоцитите..

Заедно с Integrilin, хепарин и ацетилсалицилова киселина се предписват за комплексно лечение на остър коронарен синдром. Произвежда се в инжекционен разтвор и се използва само за стационарно лечение.

Лекарството е противопоказано при бременност, кърмене, вътрешно кървене, хеморагична диатеза, тежка хипертония, тромбоцитопения, аневризма, тежки бъбречни и чернодробни патологии.

Страничните ефекти включват брадикардия, понижаване на кръвното налягане, алергични реакции, намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта.

Курантил

Отнася се до инхибиторите на тромбоцитната фосфодиестераза с основната активна съставка дипиридамол.

Антитромбоцитният му ефект се основава на потискане на активността на тромбоцитните ензими, освобождаване на простациклин от ендотела и блокиране образуването на тромбоксан А2.

Действието му е близко до аспирина, освен това разширява коронарните съдове по време на атака на ангина пекторис.

Той се абсорбира в храносмилателния тракт бързо, с 40-60% и след около час достига максималната си концентрация в кръвта. Екскретира се с жлъчката.

Форма за освобождаване на лекарството - таблетки и хапчета.

От нежеланите реакции най-често се отбелязват следните:

• виене на свят;
• главоболие,
• гадене,
• зачервяване на кожата на лицето;
• мускулна болка;
• понижаване на кръвното налягане,
• кожни алергии;
• засилени симптоми на исхемия.

Тиклид (тиклопидин)

Това лекарство превъзхожда ацетилсалициловата киселина по своя антитромбоцитен ефект, но желаният ефект настъпва много по-късно. Той блокира тромбоцитните рецептори IIb / IIIa, намалява вискозитета на кръвта, увеличава еластичността на червените кръвни клетки и продължителността на кървенето.

Предписва се при тежка атеросклероза, за да се предотврати исхемия, след инфаркт на миокарда, след байпас на коронарна артерия, като профилактично средство при патологии на тромбоцитите, за да се предотврати развитието на ретинопатия на фона на захарен диабет.

Форма за освобождаване - таблетки.

Комбинирани лекарства

Съставът на такива лекарства включва няколко антиагрегантни средства, които усилват действията на другия. Най-често предписваните са:

• Aspigrel - съдържа ацетилсалицилова киселина и клопидогрел.
• Agrenox - съдържа дипиридамол и аспирин.
• Кардиомагнит - направен на основата на ацетилсалицилова киселина и магнезий.
• CombiASK - аналог на Кардиомагнил.
• Magnikor - близък по състав до Cardiomagnil.

Заключение

Независимото използване на антитромбоцитни средства не е разрешено поради големия брой противопоказания и странични ефекти. Лечението трябва да се наблюдава от лекар, който ще следи скоростта на съсирване на кръвта и ще промени дозата или самото лекарство, ако е необходимо..

Дори тези продукти, които се продават на гише в аптеките, трябва да се приемат само според указанията на лекар. Те включват аспирин, курантил и други лекарства, които съдържат ацетилсалицилова киселина, както и таблетки гинко билоба. Не се увличайте с растения, които имат антитромбоцитен ефект..

Списък на антитромбоцитни лекарства (антитромбоцитни агенти): механизъм на действие, характеристики на приложение

От статията ще научите за класификацията на антитромбоцитни агенти, индикации и противопоказания за прием на лекарства, възможни странични ефекти.

Механизъм на действие

Антитромбоцитни агенти са лекарства, които влияят на системата за кръвосъсирване, предотвратявайки адхезията на образувани елементи, тромбоцитни плочи. Дезагрегантите са друго наименование на лекарства от тази група, тъй като всъщност естествените или синтетичните вещества блокират агрегацията (адхезията) на тромбоцитите, като потискат образуването на кръвни съсиреци.

Антитромбоцитни средства, механизмът на действие на които се основава на регулирането на клетъчната хомеостаза на организма, е полезен за лечение на патологични състояния, свързани с нарушена микроциркулация, основен кръвен поток: исхемия на сърцето от всякакъв генеза, инфаркт на миокарда, инсулт, заличаване на съдовете на долните крайници.

Например, исхемичната болест на сърцето винаги е придружена от образуването на атеросклеротични плаки върху ендотела на съдове с различни размери. Всяка микротравма на съдовата стена е причина за точково отлагане на мястото на липидния дефект. Ако такава плака е повредена, от своя страна, върху нея се утаяват тромбоцити, които се опитват да прикрият образувания дефект..

От плочите на тромбоцитите започват да се отделят биологично активни вещества, които привличат все повече и повече тромбоцити. Ако подобна агрегация не бъде предотвратена, някои от клъстерите започват да циркулират през кръвния поток, като се установяват в най-непредсказуемите области. Съдовете са тромбозирани, храненето на вътрешните органи и тъкани е нарушено, дебютът на нестабилна ангина пекторис е провокиран.

Антитромбоцитни средства (антитромбоцитни средства), когато се прилагат, блокират процеса на адхезия на биохимично ниво, предотвратявайки развитието на негативни патологични състояния. В крайна сметка наркотиците допринасят за:

• разреждане на кръвта;
• възстановяване на реологичните свойства на тъканите;
• нормализиране на кръвното налягане върху съдовата стена;
• предотвратяване на дегенеративни процеси в ендотела на вените и артериите.

Опасен недостатък на това действие е рискът от кървене, което може да доведе до смърт на пациента, ако се приема неконтролирано. Ето защо приемането на антитромбоцитни средства е възможно само по препоръка на лекар, с постоянно наблюдение на кръвосъсирването.

Друга опасност дебне при комбинираната употреба на антитромбоцитни средства и антикоагуланти (стрептокиназа, например), които усилват действието на другия, причинявайки неконтролирано вътрешно кървене с фатален изход.

Често пациентите считат тези лекарства за представители на една и съща фармакологична група, но това не е така. Действието им е сходно, но основните точки на приложение и механизмът на въздействие върху човешкото тяло са различни.

Основната разлика е, че аспиринът и други антитромбоцитни средства спират тромбоцитната агрегация. Антикоагулантите, от друга страна, имат ефект върху извънклетъчните фактори на кръвосъсирването, действат почти светкавично, поради което се използват при спешни състояния, свързани с тромбоза или тромбофлебит. Но ефектът на антикоагулантите е краткосрочен, по-слабо изразен от този на антитромбоцитните агенти. Следователно въпросът за индикациите и противопоказанията е много важен при избора и правилната употреба на лекарството..

Характеристика на антиагрегантните средства е фактът, че поради преобладаващия ефект върху тромбоцитите, лекарствата в по-голяма степен коригират кръвния поток в артериите. Следователно, при венозна тромбоза те са практически неефективни.

Класификация на антитромбоцитни агенти

Основният интерфейс в групата на антитромбоцитни агенти минава по точката на тяхното влияние върху кръвните клетки. Разграничаване на тромбоцитите (хепарин, аспирин, дипиридамол) и еритроцитите (пентоксифилин (противопоказан при пациенти след инфаркт), реополиглюцин).

Има лекарства с комбинирано действие: Cardiomagnyl, Aspigrel, Agrenox.

В допълнение, тромбоцитните антитромбоцитни средства (антитромбоцитни средства) се разделят според механизма на действие на:

1. Лекарства, които директно блокират тромбоцитните рецептори:

• ADP рецепторни блокери;
• Блокатори на PAR рецепторите.

1. Лекарства, които инхибират тромбоцитните ензими:

• СОХ инхибитори;
• PDE инхибитори.

Трябва да се отбележи, че това не е окончателна класификация. В близко бъдеще списъкът може да бъде допълнен с нови подгрупи, тъй като фармаколозите непрекъснато работят за подобряване на средствата, използвани в съвременната медицина..

Показания за употреба

Антитромбоцитните средства се предписват от лекар, тъй като има много причини за тяхната употреба, всеки е различен. Показанията за прием са:

• атеросклероза;
• нестабилна стенокардия;
• предотвратяване на исхемия на мозъка или сърцето;
• рехабилитация след исхемичен инсулт или инфаркт;
• високо кръвно налягане;
• заличаване на съдовете на долните крайници;
• CHD терапия;
• тенденция към тромбоза, включително наследствена;
• преходни нарушения на кръвния поток;
• сърдечна хирургия;
• ухапване от насекоми (смачкайте таблетка, смесете с малко вода, нанесете сместа върху мястото на ухапване);
• акне, остатъци от акне, черни точки (хапчета за локално приложение):
• мазоли, мазоли, груба кожа на петите (също актуални).

Само квалифициран специалист може да изчисли оптималната доза на лекарството, продължителността на употребата, участието на лекарството в сложната терапевтична схема за определено заболяване. Dazagregants се препоръчват след пълен клиничен и лабораторен преглед, когато всички въпроси по диагнозата са премахнати, диференциалната диагноза е извършена.

Когато предписвате лекарства, трябва да се вземе предвид тежестта на момента. Обичайно е аварийните условия да се спират с директни антитромбоцитни средства, дългосрочното лечение се извършва с индиректни антитромбоцитни средства, които намаляват скоростта на образуване на кръвни съсиреци, като същевременно поддържат функцията на плазмените фактори на необходимото ниво.

Трябва да кажа, че списъкът с показания е по-скоро приблизителен. Лекарите използват антитромбоцитни средства за многобройни усложнения на коронарна артериална болест, нарушения на кръвообращението и системи за съсирване на кръвта. Всяка конкретна цел на лекарството е зоната на отговорност на лекаря (като се вземат предвид възможните фатални усложнения). В този аспект е важно да се обърне внимание на употребата на лекарства с антитромбоцитни свойства в комбинация с други лекарства. Подобрете антитромбоцитния ефект:

• нестероидни противовъзпалителни лекарства (Волтарен, Нурофен, Диклофенак);
• цитостатици (Adalimumab, Infliximab, Etanercept);
• антикоагуланти (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran);
• SSRI лекарства (Сертралин, Пароксетин, Есциталопрам);
• други антитромбоцитни агенти.

В допълнение, някои заболявания засилват ефекта на антитромбоцитни агенти:

• Хронична бъбречна недостатъчност;
• CHF;
• чернодробна недостатъчност;
• кръвни заболявания;
• химиотерапия;
• пурпура.

Намаляват антикоагулантния ефект: Карбамазепин, Еритромицин, Флуконазол, Омепразол.

Основните представители на групата

Списъкът, който включва най-популярните и ефективни антитромбоцитни средства, антитромбоцитни агенти, е доста широк. Списъкът с лекарства от групата, които засягат тромбоцитите и еритроцитите чрез различни механизми, е представен по-долу..

Продукти с ацетилсалицилова киселина

Ацетилсалициловата киселина има способността да активира тромбоцитите. Следователно, антиагрегационната терапия с помощта на тази група е патогенетично оправдана..

Антитромбоцитното действие е ключов момент в патогенезата на сърдечно-съдовите усложнения, които определят тежестта на нарушенията на кръвоснабдяването на органи и тъкани (сърце, мозък, периферни съдове). Основните лекарства от групата са инхибитори на циклооксигеназа (COX). Основната „неприятност“ при предписване на антитромбоцитни средства от тази група е развитието на неконтролирано вътрешно кървене.

Най-често това са популярни хапчета:

• Аспиринът е остаряло лекарство, но все още се използва от пациентите: опасно е при неконтролирано кървене при продължителна употреба. Днес се използва подобрена модификация - Аспирин-Кардио, лекарство, което се препоръчва за комплексно лечение на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове (80 рубли);
• Тромбо-АСС: пълен аналог на Аспирин-Кардио, но по-малко агресивен за стомаха, тъй като има специална мембрана, която предотвратява бързото усвояване на киселина в храносмилателния тракт (40 рубли);
• Cardiask е антиагрегантно средство с антипиретични, аналгетични и противовъзпалителни свойства (55 рубли);
• Тромбопол - инхибира агрегацията на тромбоцитите (46 рубли);
• Aspikor - НСПВС с антитромбоцитни свойства (47 рубли);
• Кардиомагнил - антиагрегант, в който магнезиевият хидроксид, който е част от състава, предпазва стомашно-чревната лигавица от въздействието на ацетилсалицилова киселина (108 рубли).

Понякога има случаи на резистентност към ASA на патологични процеси, свързани с образуването на тромби. Това може да се дължи на полиморфизма на гена COX, който засяга активния център на ензима. След това се използва комбинация от ASA с тиенопиридини или ADP блокери.

ADP блокери

Антитромбоцитните лекарства от групата, за разлика от ASA, действат върху двете фази на агрегация на тромбоцитите - агрегация и адхезия, което прави възможно инактивирането на специално вещество аденозин фосфат, разрушавайки връзката му с фибриноген.

В допълнение, тиенопиридините увеличават пластичността (деформируемостта) на еритроцитите, като спомагат за подобряване на реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията. Следователно днес антитромбоцитни средства от тази група се използват като основен компонент на комплексната терапия на облитериращ ендартериит и диабетно стъпало. Странични ефекти: екстрасистоли, повишен серумен креатинин и диспнея.

Средствата от тази група включват:

• Тиклопидин (Aklotin, Tagren, Tiklid, Tiklo) - използва се за спешни състояния, коригира реологичните свойства на кръвта при хронични заболявания (под името Aklotin - 2200 рубли);
• Clopidogrel Canon (Clopidogrel, Zilt, Plavix) - използва се преди сърдечна операция за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци (153 рубли);
• Effient (Prasugrel) е подобрен и по-бързо действащ аналог на Clopidogrel (3 730 рубли);
• Тикагрелор - по-нисък риск от кървене (2790 рубли);
• Загрято - производно на сулфонилурейно производно, има възможност за интравенозно приложение (218 рубли).

Най-добри резултати в превенцията на постинфарктна миокардна исхемия са получени при комбинирано лечение с тиенопиридини в комбинация с аспирин, което е позволило намаляване на терапевтичните дози на тези лекарства, намаляване на броя на страничните ефекти и намаляване на разходите за лечение.

GPR блокери (IIb / IIIa рецепторни антагонисти)

Механизмът на действие на антитромбоцитни лекарства, които могат да инхибират GPR (тромбоцитни гликопротеинови рецептори), е лек. Същността на "работата" е команда към тромбоцитите, забраняваща адхезията. Това постига максимална ефективност с минимални промени в реологичните свойства на кръвта.

Целта на лекарствата е последният етап на агрегация на тромбоцитите. Лекарствата се конкурират с фактор на von Willebrand и фибриноген за свързване с гликопротеиновия рецептор IIb / IIIa. Ефектът не трае дълго, поради което средствата се използват или за спешна помощ, или с изчисляването на ясна доза за прием по индивидуална схема. Странични ефекти: кървене, атриовентрикуларен блок, хипотония, гадене, повръщане, пневмония, оток, анемия, анафилаксия.

Дезагрегации на фармацевтичната група на GPR-блокери:

• Eptifibatide (Integrilin) ​​- инфузионно лекарство, синтетичен цикличен пептид, обратимо блокира тромбоцитни рецептори IIb / IIIa, противопоказан при свръхчувствителност, кървене, мозъчно-съдов инцидент (3500 рубли);
• Tirofiban (Agrastat) - непептидно производно на тирозин, е лекарството по избор за спешно лечение (31 742 рубли);
• Абциксимаб (Reopro) - необратимо блокира гликопротеиновите рецептори върху тромбоцитите (80% 2 часа след инфузия във вена), използва се за коронарна ангиопластика при мъже с остър коронарен синдром (15 416,85 рубли).

Поради минимума на страничните ефекти, съвременните фармаколози напоследък активно разработват нови лекарства от тази група. Открити са много обещаващи комбинации с антитромбоцитни свойства: Cefrafiban, Orbofigan, Sibrofiban, Xenilofiban. Лекарствата се подлагат на клинични изпитвания. Има и лекарство, което вече е намерило своето практическо приложение - това е инжекционен разтвор Lamifiban, който не се предлага на руския пазар..

Фосфодиестеразни блокери (PDE инхибитори)

Друга група лекарства, които демонстрират свойствата на антитромбоцитни агенти, са синтетични вещества, които влияят върху механизма на образуване на кръвни съсиреци чрез блокиране на кръвните ензими. Най-безопасните от всички горепосочени групи се използват по време на възстановителния период на рехабилитация след остри състояния, хирургични интервенции. Показано за профилактика на тромбоза, тромбофлебит и други хемодинамични нарушения, свързани с вискозитета на кръвта. Странични ефекти: диспепсия, мигрена, алергии.

Антитромбоцитни агенти в тази група са:

• Дипиридамол (Dipyridamole-FPO, Sanomil-Sanovel) - комбинира свойствата на антиагрегант и вазодилататор. Проявява активност като ангиопротектор, имуномодулатор. Лекарството има инхибиторен ефект върху агрегацията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията. Агентът е почти напълно свързан с кръвните протеини. Натрупването се случва в миокардиоцити, еритроцити (302 рубли);
• Курантил е имуномодулатор и вазодилататор. "Работи" в системата на коронарния кръвен поток, когато се приема във високи дози - в други части на кръвоносната система. За разлика от органичните нитрати, калциевите антагонисти не причиняват разширяване на по-големи коронарни съдове (586 рубли);
• Парседил е миотропен вазодилататор с антитромбоцитни свойства. Разширява коронарните съдове (главно артериоли), причинява значително увеличение на обемната скорост на кръвния поток (290 рубли);
• Пентоксифилин - структурен аналог на теобромина, предотвратява загубата на калиеви йони от еритроцитите, придава устойчивост на хемолиза. С запушване на периферните артерии (интермитентна клаудикация) води до удължаване на разстоянието на ходене, премахване на нощните крампи на мускулите на прасеца и болката. Предлага се в таблетки и инжекции (таблетки - 251 рубли, инжекции - 45 рубли за 10 ампули с 2% разтвор);
• Цилостазол (плетал) - има антитромбоцитен и съдоразширяващ ефект (4960 рубли);
• Triflusal (Disgren) - инхибитор на COX-1 и PDE, малко проучен, достъпен за поръчка в онлайн аптеката.

Блокери на синтеза на арахидонова киселина

Антитромбоцитните средства, които намаляват синтеза на арахидонова киселина, имат антитромботична активност, но имат много странични ефекти, изискват строг контрол, поради което рядко се използват.

По механизма на действие те са аналози на предишната група, но се различават по специфичност, като се свързват изключително с рецепторите на тази киселина. В допълнение, лекарствата от групата са способни да спират възпалението, стимулирайки имунната система. Страничните ефекти включват индивидуална непоносимост..

Представители на фармакологичната група агенти:

• Indobufen (Ibustrin) - коректор на агрегацията на тромбоцитите с аналгетичен и противовъзпалителен ефект (1390 рубли);
• Zafirlukast - антитромбоцитен противовъзпалителен ефект (1306,8 рубли).

Тромбоксанови блокери

Представители на тази група антитромбоцитни средства се срещат в други класове лекарства от подобен тип. Най-често в групата на клопидогрел. Същността на действието на лекарствата (например Ridogrel, Pikotamid, Vapipros) е да се намали синтеза на тромбоксанов фактор при образуването на кръвни съсиреци. Лекарствата са намерили своето приложение в комплексната терапия на съдови и сърдечни патологии, церебрална исхемия, нарушен кръвоток в съдовете на крайниците, след претърпели случаи на тромбоза, тромбофлебит.

Противопоказания

Антиагрегантните средства са вещества, които имат много странични ефекти, така че те винаги се предписват с голямо внимание, като се преценяват внимателно плюсовете и минусите. Но има няколко патологични състояния, наличието на които при пациента е абсолютна забрана за употребата на лекарства:

• индивидуална непоносимост;
• язва на стомаха, дванадесетопръстника и всички ерозивни и язвени заболявания на храносмилателната система;
• функционална недостатъчност на черния дроб или бъбреците;
• хеморагичен диатеза;
• претърпял хеморагичен инсулт;
• кървене от вътрешни органи с неизвестен произход;
• тежка сърдечно-съдова недостатъчност;
• бременност, особено през третия триместър;
• кърмене;
• възраст под 18 години.

Странични ефекти

Дискомфортът от употребата на антитромбоцитни средства се усеща в почти 100% от случаите. Но тежестта на негативните усещания при всички пациенти е различна, в зависимост от формата, дозата, хода на предписаното лекарство, физиологичните характеристики на човешкото тяло.

Основното нещо е да информирате Вашия лекар за това при първите признаци на неприятни усещания. Разглеждат се странични ефекти:

• немотивирана умора;
• ретростернален дискомфорт от изгарящ характер;
• силно главоболие, мигрена;
• диспепсия;
• всяко кървене;
• болезненост в епигастриума;
• алергична реакция до анафилаксия;
• уртикария, кръвоизливи;
• постоянно гадене, периодично повръщане;
• нарушения на говора, преглъщането, дишането;
• аритмии, тахикардия;
• пожълтяване на кожата и лигавиците;
• хипертермия с неизвестен произход;
• продромален синдром с нарастваща слабост;
• артралгия;
• халюцинации;
• шум в ушите;
• симптоми на интоксикация.

В такива случаи се изисква отмяна на лекарства.

Билкови лекарства

На фармакологичния пазар има антиагрегантни средства от растителен произход на основата на гинко билоба. Има двама членове на тази група, които се предлагат в търговската мрежа:

• Ginkio (Bilobil, Bilobil Forte) - 45 рубли;
• Ginos (Ginkoum) - 149 рубли.

Декларираните от производителите свойства (нормализиране на метаболизма в клетките, подобряване на реологичните свойства на кръвта, микроциркулация, мозъчно кръвообращение, снабдяване на мозъка с кислород и глюкоза, предотвратяване на агрегацията на еритроцити, инхибиране на фактора за активиране на тромбоцитите) нямат научно потвърждение при моно употреба на лекарства. Като част от комплексната терапия, ефективността на гинко билоба не е определена. По-скоро лекарствата действат като плацебо. Те могат да бъдат отнесени към традиционната медицина, използвана като фонова терапия, която практически не засяга системата на кръвосъсирването, но подобрява настроението на човека.

Други лекарства

Заслужават внимание препаратите на други антитромбоцитни групи, представени в аптечната мрежа на Руската федерация:

Активното вещество е метилетилпиридинол:

• Виксипин;
• Метилетилпиридинол (Methylethylpyridinol-Eskom, Methylethylpyridinol hydrochloride);
• Емокси-оптик (Emoxibel, Emoxipin-AKOS, Emoxipin-Akti, Emoxipin, Cardioxipin).

Активният принцип на ксантинол никотинат:

• Оплакване;
• Ксантинол никотинат, Ксантинол никотинат-UBF, Ксантинол никотинат инжекция 15%, Ксантинол никотинат таблетки 0,15 g

Лекарства с различен активен принцип:

• Агрилин (анагрелид);
• Брилинта (Тикагрелор);
• Вентавис (Илопрост);
• Тикагрелор (Ticagrelor);
• Тромборедуктин (анагрелид);
• Цилостазол (цилостазол).

Мониторинг на антитромбоцитна терапия

Мониторингът на усложненията остава основният въпрос за безопасността на пациентите при предписване на антитромбоцитни средства. Оценката на ефективността на терапията трябва да бъде свързана с липсата на негативни аспекти. Техниките могат да бъдат различни:

• оптично - визуално определяне на агрегацията на тромбоцитите;
• нощни тестове (бързи тестове);
• стабилно наблюдение на метаболитите в урината;
• фотоспектрометрия;
• наблюдение с помощта на агрегометри (скъпа процедура, следователно непопулярна).

Въпросът за цялостното тестване на пациенти, получаващи антитромбоцитни средства, остава нерешен, тъй като те се вземат от почти всички пациенти, страдащи от коронарна артериална болест, нарушения на кръвоносната система и съдови патологии. Значението на такова решение трудно може да бъде надценено, тъй като усложненията от неконтролирано предозиране на наркотици могат да бъдат фатални.

Антитромбоцитни и антикоагуланти

Превенция на инсулт. Антитромбоцитни и антикоагуланти.
В предишната статия говорихме за антихипертензивни лекарства, използвани при лечението на артериална хипертония - най-честата причина за инсулт. В този разговор ще говорим за друга група лекарства, използвани за профилактика на остри нарушения на мозъчната циркулация - антитромбоцитни средства и антикоагуланти..

Основната цел на тяхното използване е да намали вискозитета на кръвта, да подобри притока на кръв през съдовете, като по този начин нормализира кръвоснабдяването на мозъка. Тези лекарства по правило се предписват в случаите, когато в миналото вече е имало преходни нарушения на мозъчното кръвообращение или преходни исхемични атаки, придружени от обратими неврологични симптоми или рискът от тяхното възникване е много висок.

В този случай, за да се предотврати развитието на инсулт, лекарят предписва подобна група лекарства. Ще обясним ясно механизма на действие на тези лекарства и целесъобразността на приема им..

Антитромбоцитни средства - лекарства, които намаляват общите свойства на кръвта.

Аспирин. Цел и приложение.
Аспиринът е ацетилсалицилова киселина. Патентни имена: тромбоАСАС, аспилат, аспо, екотрин, акуприн.

Той инхибира агрегацията на тромбоцитите, увеличава способността на кръвта да разтваря фибриновите нишки - основният компонент на тромба, като по този начин ацетилсалициловата киселина предотвратява развитието на тромбоемболия на интрацеребралните съдове и съдовете на шията - честа причина за исхемичен инсулт.

Индикацията за употребата на аспирин за профилактични цели е наличието на преходна цереброваскуларна катастрофа в миналото - т.е. такова разстройство, при което неврологичните симптоми се появяват за не повече от 24 часа. Това състояние е ужасен предвестник на развитието на инсулт и изисква спешна помощ. Показанията и схемите за предписване на аспирин в тази ситуация са както следва:

стеноза на брахиоцефалните артерии до 20% от лумена - дневна доза от 75-100 mg в два приема;
стенози с повече от 20% от лумена - дневна доза от 150 mg в три приема;
наличието на няколко причини, предразполагащи към развитие на инсулт - дневна доза от 100 mg;
предсърдно мъждене, особено при хора над 60-годишна възраст, които не могат да приемат антикоагуланти - дневна доза от 75-100 mg.
При продължителна употреба са възможни усложнения - развитие на ерозии и язви на стомашно-чревния тракт, тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите), повишаване нивото на чернодробните ензими. Възможни явления на непоносимост към това лекарство - чувство за липса на въздух, кожни обриви, гадене, повръщане.

При изразено повишаване на нивото на липидите в кръвта (хиперлипидемия), лекарството е неефективно.

Хората, които редовно злоупотребяват с алкохол, не трябва да приемат аспирин. Най-благоприятно се комбинира с приема на курантил (дипиридамол) или трентал (пентоксифилин), има по-значително намаляване на вероятността от развитие на инсулт, отколкото при прием само на аспирин.

За да се избегнат усложнения, всяка доза аспирин може да се измие с малко количество мляко или да се приеме след извара.

Аспирин. Противопоказания.
Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при стомашно-чревна пептична язва, повишена склонност към кървене, хронични бъбречни и чернодробни заболявания, както и при жени по време на менструация.

В момента фармацевтичният пазар предлага ентерични форми на аспирин - тромбоАСК, аспирин-Кардио и техните аналози, аргументирайки ниската способност на тези форми да образуват язви и ерозии на стомашно-чревния тракт.

Трябва обаче да се помни, че образуването на язви и ерозии на стомашно-чревния тракт е свързано не само с локалния ефект на аспирина върху лигавицата, но и със системните механизми на неговото действие след абсорбцията на лекарството в кръвта, поради което хората с пептична язва на стомашно-чревния тракт трябва да приемат лекарства от тази група изключително нежелателно. В този случай е по-добре да замените аспирина с лекарство от друга група..

За да се предотвратят възможни нежелани реакции, дозата аспирин, предписана за профилактични цели, трябва да бъде в диапазона от 0,5-1 mg / kg, т.е. около 50-100 mg.

Тиклопедин (тиклид)
Той има по-голяма активност срещу тромбоцитите от аспирина. Той инхибира агрегацията на тромбоцитите, забавя образуването на фибрин, инхибира активността на колагена и еластина, които допринасят за "прилепването" на тромбоцитите към съдовата стена.

Профилактичната активност на тиклопедин по отношение на риска от инсулт е с 25% по-висока от тази на аспирина.

Стандартната доза е 250 mg 1-2 пъти дневно по време на хранене.

Показанията са идентични с тези на аспирина..

Странични ефекти: коремна болка, запек или диария, тромбоцитопения, неутропения (намаляване на броя на неутрофилите в кръвта), повишена активност на чернодробните ензими.

Когато приемате това лекарство, е необходимо да наблюдавате клиничния кръвен тест 1 път на 10 дни, за да коригирате дозата на лекарството.

Като се има предвид, че тиклид значително увеличава кървенето, той се анулира седмица преди операцията. Необходимо е да информирате хирурга или анестезиолога за неговия прием..

Противопоказания за лекарството: хеморагична диатеза, пептична язва на стомашно-чревния тракт, кръвни заболявания, придружени от увеличаване на времето за кървене, тромбоцитопения, неутропения, агранулоцитоза в миналото, хронични чернодробни заболявания.

Не можете да приемате аспирин и тиклид едновременно.

Plavix (клопидогрел)
Когато се приема едновременно, Plavix е съвместим с антихипертензивни лекарства, хипогликемични средства, спазмолитици. Преди назначаването му и по време на лечението е необходимо да се контролира клиничният кръвен тест - възможни са тромбоцитопения и неутропения.

Стандартната профилактична доза е 75 mg веднъж дневно.

Противопоказанията са подобни на противопоказанията за тиклид.

Предписването с други антикоагуланти е противопоказано.

Дипиридамол (курантил)
Механизмът на действие се дължи на следните ефекти:

намалява агрегацията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията и инхибира образуването на кръвни съсиреци;
понижава съпротивлението на малките мозъчни и коронарни артерии, увеличава обемната скорост на коронарния и мозъчния кръвоток, понижава кръвното налягане и насърчава отварянето на нефункциониращи съдови обезпечения.
Методът за предписване на квантил е както следва:

Curantil в малки дози (25 mg 3 пъти дневно) е показан за пациенти на възраст над 65 години с противопоказания за назначаването на аспирин или неговата непоносимост;
Курантил в средни дози (75 mg 3 пъти дневно) се използва при пациенти на възраст над 65 години с недостатъчно контролирана артериална хипертония, с повишен вискозитет на кръвта, както и при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори (капотен, енап, престариум, рамиприл, моноприл и др.) стр.), поради намаляване на тяхната активност на фона на приема на аспирин;
комбинацията от курантил в доза 150 mg / ден и аспирин 50 mg / ден се препоръчва за пациенти с висок риск от повтарящ се исхемичен инсулт при наличие на съпътстваща съдова патология, придружена от повишен вискозитет на кръвта, ако е необходимо бързо да се нормализира притока на кръв.
Трентал (пентоксифилин)
Използва се главно за лечение на развит инсулт, за профилактика на повтарящи се нарушения на мозъчното кръвообращение, както и за атеросклеротични лезии на периферните артерии.

Има доказателства за антитромбоцитния ефект на Гинко билоба. Лекарството е сходна по ефективност с аспирина, но за разлика от него не причинява усложнения и странични ефекти.

Антикоагуланти
За да се предотвратят преходни исхемични атаки, се предписват индиректни антикоагуланти. Непряко действие - тъй като в кръвния поток те нямат ефект върху процеса на кръвосъсирване, техният инхибиторен ефект се дължи на факта, че те предотвратяват синтеза на факторите на кръвосъсирването (фактори II, VII, IX) в микрозомите на черния дроб, намаляват активността на фактор III и тромбина. Най-често използваният за тази цел е варфарин..

Хепарините, за разлика от индиректните антикоагуланти, показват своята активност директно в кръвта; за профилактични цели те се предписват за специални показания.

I. Антикоагуланти с непряко действие.
1. Когато се предписва, съсирването на кръвта намалява, притока на кръв на нивото на капилярите се подобрява. Това е особено важно при наличието на атеросклеротични плаки върху интимата на големи мозъчни съдове или брахиоцефални артерии. Върху тези плаки се отлагат фибринови нишки и впоследствие се образува тромб, което води до спиране на притока на кръв през съда и възникване на инсулт.

2. Друга важна индикация за тези лекарства са сърдечните аритмии и най-често предсърдно мъждене. Факт е, че при това заболяване сърцето се свива нередовно, поради неравномерния кръвен поток в лявото предсърдие могат да се образуват кръвни съсиреци, които след това навлизат в мозъчните съдове с кръвен поток и причиняват инсулт.

Проучванията показват, че предписването на варфарин в този случай предотвратява развитието на инсулт три пъти по-ефективно от приема на аспирин. Според Европейската асоциация на невролозите, предписването на варфарин на пациенти с предсърдно мъждене намалява честотата на исхемичен инсулт със 75%.

При предписване на варфарин е необходимо периодично да се наблюдава съсирването на кръвта, да се извършва хемокоагулограма. Най-важният показател е INR (International Normalized Ratio). Необходимо е нивото на INR да бъде поне 2.0-3.0.

3. Наличието на изкуствени сърдечни клапи също е индикация за прием на варфарин.

Стандартният режим за предписване на варфарин за профилактични цели: 10 mg на ден в продължение на 2 дни, след което следващата дневна доза се избира под ежедневен контрол на INR. След стабилизиране на INR е необходимо първо да се контролира на всеки 2-3 дни, след това на всеки 15-30 дни.

II. Употреба на хепарини
При чести преходни исхемични атаки се използват специални тактики: кратък курс (в рамките на 4-5 дни) за предписване на хепарини: нефракциониран ("редовен") хепарин или нискомолекулно тегло - клексан (еноксипарин), фрагмин (далтепарин), фраксипарин (надропарин).

Тези лекарства се предписват под контрола на друг лабораторен индикатор - APTT (активирано частично тромбопластиново време), който не трябва да се увеличава в хода на лечението с повече от 1,5-2 пъти в сравнение с първоначалното ниво.

1. Нефракциониран хепарин

Началната доза IV е 5000 U като болус, след което се прилага чрез IV инфузомат - 800-1000 U / час. Варфарин се прилага след приключване на инфузията на хепарин.

Предписва се веднъж дневно, 20 mg строго подкожно. Иглата се вкарва вертикално по цялата дължина в дебелината на кожата, затегната в гънката. Кожната гънка не трябва да се изправя до края на инжекцията. След приложение на лекарството, мястото на инжектиране не трябва да се търка. След завършване на инжекциите с клексан се предписва варфарин.

Предписва се подкожно, 2500 IU веднъж дневно. След приключване на инжекциите Fragmin се предписва варфарин.

Предписва се подкожно, 0,3 ml веднъж дневно. След приключване на инжекциите на Fraxiparin се предписва варфарин.

Противопоказания за профилактично приложение на антикоагуланти са: язва на стомаха и дванадесетопръстника (дори без обостряне), бъбречна или чернодробна недостатъчност, хеморагичен диатеза, онкологични заболявания, бременност, психични разстройства. Жените трябва да помнят, че антикоагулантите трябва да бъдат отменени 3 дни преди началото на менструацията и да бъдат възобновени 3 дни след края им.

Ако лекарят е предписал антикоагуланти, за да се избегнат усложнения, е необходимо периодично да се наблюдават биохимичните параметри на кръвта, хемокоагулограма.

Ако се появят някакви тревожни симптоми (повишено кървене, кървене в кожата, поява на черни изпражнения, повръщане на кръв), посещението при лекар трябва да бъде спешно.

ДИЕТА СЛЕД ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЖЪЛТОВ МЕХОЛ
Как да живеете пълноценен живот без жлъчен мехур
Да научиш повече.
Безопасни лабораторни стойности при предписване на антикоагулантна терапия:

при аритмии, диабет, след миокарден инфаркт, INR трябва да се поддържа в рамките на 2,0-3,0;
при пациенти над 60-годишна възраст, за да се избегнат хеморагични усложнения, INR по време на терапията трябва да се поддържа в рамките на 1,5-2,5;
при пациенти с изкуствени сърдечни клапи, интракардиални тромби и които са имали епизоди на тромбоемблия, INR трябва да бъде в диапазона 3,0-4,0.
В следващата статия ще говорим за лекарствата, предписани за атеросклероза, ще обсъдим ефективността на статините и други лекарства за понижаване на липидите в превенцията на инсулт..